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El curso pasado, la Universidad de Navarra cumplió sus primeros 50 años de vida. En el mes de Julio se han cumplido 50 años desde que vio la luz el primer número de Nuestro Tiempo. En Octubre de este año 2004, la Facultad de Medicina cumple también 50 años, desde aquellos modestos comienzos en el viejo pabellón del Hospital de Navarra conocido como la “Escuela Vieja”. Para el que esto escribe, se cumplen también ahora 50 años desde que, en Junio de 1954, se licenció como médico. Le ha tocado, por ello, ser testigo directo y, en ocasiones, partícipe de unos cambios que podemos calificar de espectaculares.

¿Qué ha ocurrido en el mundo de la Medicina a lo largo de estos 50 años? Lo primero cabe afirmar es que los cambios y avances no se han producido por generación espontánea. Todo lo que cambia tiene que existir primero; los cambios deben ser como una consecuencia y, en la mayoría de los casos, una mejora, un avance, de algo ya presente. Pero también conviene señalar que en toda Ciencia hay puntos de inflexión, hitos que irrumpen en la historia, señalan nuevos rumbos, y marcan nuevos avances. La Medicina de la segunda mitad del siglo XX está llena de ellos, como fruto, a veces, de la clarividencia, otras, del tesón de sus protagonistas y muchas otras, de esa mezcla de buena suerte y sagacidad que Walpole llamó “serendipity” y que conduce a hallazgos no directamente buscados.

¿Cuáles han sido los aspectos de la Medicina objeto de los cambios? De una parte, la Ciencia Médica que, en su más amplio sentido, engloba las varias disciplinas científicas que constituyen el universo de la Biología. La aplicación práctica de esa Ciencia a la Medicina Clínica, es decir, al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, es el segundo aspecto de la transformación. Como consecuencia de los avances de la Ciencia y de la Práctica médica, se han hecho más evidentes en el mundo de hoy los que podríamos considerar como aspectos sociales de la Medicina. Como es lógico, todos estos cambios determinan el contenido y el sentido de la Educación Médica y resaltan las dimensiones éticas tanto de la Investigación como de la práctica de la Medicina. Determinadas decisiones o actitudes, en respuesta a los dilemas que frecuentemente plantean todos estos cambios, suscitan en ocasiones la duda de que no todos ellos se pueden calificar con el pomposo título de avances .

Como es lógico, resultaría imposible no ya una descripción, ni siquiera una escueta relación de todos los cambios y avances que nos ocupan y de los nombres de sus protagonistas. Por ello voy a comentar tan solo algunos de ellos, los que me han parecido más significativos, influído sin duda por mi trayectoria personal.

La Ciencia Médica en la segunda mitad del siglo XX

Desde que la Medicina, siglos atrás, se desprendió de sus connotaciones mágicas y de sus relación con las ciencias ocultas, entró a formar parte del universo de las Ciencias experimentales. Esta vinculación se ha ido reforzando de manera notable a lo largo del medio siglo que nos ocupa. De forma paralela a su desarrollo, se ha ido integrando en un mundo más amplio, el de la Biología, que ha experimentado también una notable transformación en las últimas décadas.

La célula, unidad de vida. La Biología celular

El punto central de cualquier problema biológico hay que buscarlo en la célula, la forma de vida más elemental, ya que todas las formas de vida constan de una o más células. Nuestra salud depende de lo que sucede en los billones de células de los más variados tipos que forman nuestro cuerpo, que a su vez dependen de la función de los millones de moléculas que forman cada una de estas células. Así lo habían entendido los grandes biólogos de comienzos del siglo XX que, sin embargo, no podían ver con suficiente detalle el objeto de su interés. Para ellos, las células quedaban tan distantes como las estrellas o los planetas; eran tan solo “un saco de enzimas”, un depósito de sustancias químicas con una estructura rudimentaria. Por ello, hay que comprender la expectación que despertó, hace precisamente 50 años, la publicación de las primeras fotos de una célula intacta obtenidas mediante un microscopio electrónico. Años más tarde, en 1974, Albert Claude, George Palade y Christian de Duve recibían el Premio Nobel de Medicina por haber hecho posible la mirada cercana a ese mundo en miniatura que es la célula con sus estructuras subcelulares y organelos.

Junto a la descripción de estas estructuras se hacía necesario, para conocer su función, determinar su composición bioquímica, cosa que fue posible mediante las técnicas de ultracentrifugación diferencial que permitían separar físicamente y estudiar con técnicas bioquímicas cada una de esas estructuras. La comunicación entre bioquímicos y microscopistas produjo una avalancha de descubrimientos acerca del mundo celular y el desarrollo de un nuevo vocabulario sobre lo que el microscopio y la ultracentrífuga estaban revelando. Esta convergencia de las técnicas de microscopía y bioquímica, constituyó la base de la moderna Biología Celular. Así se ha ido conociendo que el núcleo, además de su función crucial en la reproducción celular es el director de la síntesis de proteínas en el citoplasma, fabricadas por los ribosomas, procesadas por el retículo endoplasmático y “clasificadas” por el aparato de Golgi. Que los lisosomas y peroxisomas son como el sistema digestivo de la célula, que las mitocondrias son las suministradoras de energía y que la membrana celular no es una mera cubierta o manto sino un complejo órgano celular con importantísimas funciones.

Ya en los años 60 se encontraron métodos para mantener vivas las células mediante cultivos y facilitar su multiplicación en el laboratorio. Con ello se pudieron estudiar y comparar los procesos bioquímicos en distintos tipos de células y determinar, a nivel molecular, detalles de muchas actividades celulares. Para separar e identificar diversas proteínas y ácidos nucleicos fueron fundamentales otras técnicas bioquímicas, como la cromatografía de columna o la electroforesis en geles.

Las células tienen capacidad de sintetizar muchos tipos de proteínas, cada una de ellas dotada de funciones importantes y altamente específicas. Las proteínas una vez sintetizadas, se dirigen mediante señales intrínsecas a los organelos intracelulares (p.e. al órgano de Golgi o al retículo endoplasmático) donde deben cumplir dichas funciones. Estas señales fueron estudiadas por Günter Blobel, biólogo celular y molecular de la Rockefeller University en New York que recibió por ello el Premio Nobel en 1999. Se ha podido demostrar que un número importante de enfermedades se producen por errores en la función de estas señales y mecanismos de transporte.

Cada célula viva está rodeada por una membrana que separa el “universo” de la célula del mundo exterior. En esta membrana citoplasmática exsiten canales a través de los cuales la célula se comunica con su entorno. Estos canales son moléculas o complejos de moléculas de muy diverso tipo, que tienen la capacidad de permitir o no el paso de de átomos provistos de carga eléctrica (iones). La regulación de estos canales iónicos condiciona la vida de la célula y sus funciones, tanto en condiciones normales como patológicas. Erwin Neher y Bert Sakmann (Premios Nobel de 1991) han desarrollado una técnica que permite registrar las corrientes eléctricas increiblemente pequeñas que atraviesan un canal iónico y mediante estos registros determinar sus funciones.

Como decimos, cada célula es un pequeño mundo, con su vida propia y con una gran capacidad de relación con otras células, vecinas o distantes, en el organismo. La comunicación de unas células con otras se realiza por medio de hormonas y otras substancias “mediadoras” liberadas por las propias células, por las terminaciones nerviosas o por otros tejidos cuya función principal es precisamente la de liberar o segregar estas sustancias activas. Las señales, químicas o de otro tipo, son captadas por moléculas específicas situadas en la membrana celular, los receptores. Estos receptores desempeñan funciones esenciales manejando la información exterior y convirtiéndola en mensajes que circulan hacia el interior de la propia célula. Para esta comunicación utilizan una serie de mediadores entre los cuales se encuentran las llamadas proteinas G, descubiertas por Alfred G. Gilman y Martin Rodbell (Premios Nobel en1994), que actuan como intermediarios en el interior de las células, y que por ello reciben el nombre de segundos o terceros mensajeros.

Algunos tipos celulares tienen como misión específica la comunicación e interrelación con los otros tejidos, cuya actividad regulan y coordinan. Es lo que ocurre con las células nerviosas. En el cerebro humano normal existen más de 100.000 millones de células nerviosas conectadas entre sí por una complejísima red de terminaciones nerviosas que emanan del “cuerpo” de las células. Los mensajes entre una célula y otra se transmiten mediante diferentes transmisores químicos que se liberan en los puntos de contactos o sinapsis. Una sola célula nerviosa puede tener miles de tales contactos con otras células. Bernard Katz, Ulf von Euler y Julius Axelrod, obtuvieron el Premio Nobel en 1970 por sus trabajos sobre los transmisores químicos de las terminaciones nerviosas y sus mecanismos de almacenamiento, liberación e inactivación. Estos descubrimientos han sido cruciales para comprender la función normal del cerebro y la aparición de enfermedades neurológicas y psiquiátricas cuando existen trastornos en la transmisión de las señales, al tiempo que han permitido el desarrollo de fármacos específicos para su tratamiento. Treinta años más tarde, en el 2000, Arvid Carlsson, Paul Greengard y Eric Kandel obtuvieron también el Premio Nobel por sus trabajos sobre un transmisor concreto, la dopamina, que actúa en el cerebro produciendo la fosforilación de ciertas proteínas y tiene un papel fundamental en múltiples funciones y propiedades del sistema nervioso central.

Una de las propiedades esenciales de las células vivas es la de multiplicarse, mediante el proceso llamado división celular. Un ser humano adulto consta de unos 100 billones de células que se originan todas ellas a partir de una sola, el óvulo fecundado. En los seres ya adultos hay también una enorme cantidad de células dividiéndose para originar nuevas células que repongan aquellas que mueren, también de forma continua. Antes de dividirse la célula debe aumentar de tamaño y duplicar sus cromosomas que se han de separar de manera exacta entre las dos células hijas. Todos estos procesos se realizan coordinadamnente en el proceso que se denomina ciclo celular. Leland H. Hartwell, R. Timothy Hunt y Paul M. Nurse, premios Nobel en 2001, identificaron las moléculas clave en la regulación de este ciclo que se produce en todos los organismos eucarióticos (levaduras, plantas, animales y en el hombre).

La investigación básica acerca del ciclo celular se ha movido también hacia la búsqueda de aplicaciones prácticas. Muchos detalles de los mecanismos bioquímicos que intervienen han servido a la Biología celular para determinar las interacciones que ocurren durante el ciclo celular entre pares de proteínas. Esto ha permitido conocer mejor el proceso normal de multiplicación y desarrollo celular y ayudará a conocer cómo se alteran estos procesos en determinadas enfermedades y cuáles pueden ser los medios para tratarlas. Pero la aplicación clínica de los descubrimientos de la Biología celular se concentra fundamentalmente en dos áreas de la Medicina actual.

Una de las áreas de mayor interés médico es la del cáncer, que se puede considerar como una enfermedad del ciclo celular. Los defectos en el control del ciclo pueden conducir a una proliferación celular anormal o a alteraciones cromosómicas como las que se observan en las células cancerosas.

Se están estudiando las relaciones entre la regulación del ciclo celular y el cáncer, así como el papel específico de dos tipos de genes, los oncogenes y los genes supresores de tumores, presentes en las células normales, y cuyas alteraciones pueden conducir precisamente a la aparición del cáncer. Michael Bishop y Harold Varmus, Premios Nobel en 1989, consiguieron identificar los oncogenes que controlan la proliferación en células normales. Para ello, infectaban células con un tipo de virus en cuyo interior localizaban un determinado oncogen. Su descubrimiento crucial fue que ese oncogen retroviral no era propiamente un gen del virus sino que éste lo adquiría de la célula al infectarla y multiplicarse en ella. En los últimos 25 años se han encontrado más de 40 oncogenes diferentes. Aunque la base del desarrollo de cualquier cáncer es una alteración del material genético, no puede hablarse estrictamente de “genes del cáncer” ya que existen oncogenes en las células normales. Lo importante en el cáncer son los cambios que alteran la cadena de señales del ciclo celular que pueden ser estudiados comparando los oncogenes de las célular tumorales con los de las células normales, para intentar comprender los mecanismos de la multiplicación celular anormal que tiene lugar en el cáncer.

La otra gran aplicación actual de la Biología celular se centra en el campo de la reproducción y diferenciación celular. Sus aplicaciones se refieren, de una parte, a la llamada “reproducción asistida” y al controvertido tema de la clonación y, de otra, a la Medicina Regenerativa en la que, a partir de celulas madre o troncales, se forman o reconstruyen tejidos que sustituyen a otros dañados por diversos procesos patológicos.

Se llama fecundación asistida o fecundación in vitro a la unión del óvulo y el espermatozoide que se realiza en el laboratorio en un medio de cultivo idóneo y en adecuadas condiciones ambientales. Desde 1978 las indicaciones de la fecundación asistida humana han ido en aumento, siendo considerada actualmente como una técnica más para el tratamiento de la esterilidad matrimonial.

Las técnicas que se emplean son análogas a las que desde tiempo atrás se utilizaban en veterinaria, para mejorar la raza y la reproductividad del ganado, y varían según la procedencia y modo de obtención de espermetozoides y óvulos, según el modo de inseminación y según el modo y momento de la transferencia embrionaria. Estas técnicas pueden utilizar ambos gametos procedentes de los cónyuges (FIV homóloga) o bien, uno de los gametos proceder de un donante distinto de los cónyuges (FIV heteróloga).

Tras la transferencia se obtienen un 15% de embarazos. Hay que decir que, en los casos más favorables y en los centros más eficientes, sólo el 45% de las parejas de entre 20-34 años, terminan con un hijo en casa, siempre que acepten someterse a 5 transferencias de embriones. Esta cifra desciende al 28,9 % para la parejas entre 35 y 39 años y al 14,4% para las mayores de 40 años. Se puede decir que, en término medio, es necesario implantar 24 embriones para lograr un embrarazo, lo que supone un 4% de efectividad.

Por otra parte, en los procesos de selección, implantación, etc., más del 90% de los embriones creados se pierden, en franco contraste con lo que ocurre en el proceso natural de la fecundación en el que se implantan entre el 25 y el 65 % de los óvulos fecundados. Hay que señalar también la posibilidad, no rara, de embarazos ectópicos y de prematuridad por gestación múltiple.

En el campo de la reproducción asistida no se puede obviar el punto de vista ético. Este tipo de procreación parte de la opinión – errónea – de que los esposos tienen derecho a los hijos, con lo que este “derecho” priva al ser humano generado de su derecho a ser el término y el fruto de un acto conyugal de sus padres. Por otra parte, en el procedimiento para conseguir un embarazo se condenan a perecer, como se ha indicado, un elevado número de embriones que, al ser ya seres humanos independientes, tienen derecho a la vida y al respeto de su dignidad.

Los últimos años del siglo XX y los primeros del XXI se han conmocionado por los experimentos realizados en el campo de la clonación. Durante la reproducción normal, un espermatozoide fertiliza un óvulo para formar un cigoto que, tras varias divisiones, se convierte en embrión blastocistario que se implanta en el útero donde se desarrolla hasta el nacimiento. En la clonación se genera un embrión clónico mediante la introducción del núcleo de una célula de donante adulto en un óvulo enucleado. Esta posibilidad, enunciada ya en 1938 por Hans Spemann en Alemania, tiene dos variedades diferentes. La llamada clonación reproductiva se funda en la producción de un blastocisto o embrión primitivo clónico mediante la introducción del núcleo de una célula de donante adulto en un óvulo previamente enucleado. Este embrión es transferido posteriormente a un útero “de acogida” donde se desarrolla hasta el nacimiento de un individuo clónico.

La clonación terapéutica (llamada por algunos destructiva) utiliza los blastocistos clónicos para obtener y cultivar las células de su masa celular interna que son células troncales embrionarias. Estas células se pueden diferenciar in vitro para obtener diversos tipos de células, potencialmente útiles para aplicaciones terapéuticas.

A partir de algunos intentos iniciales en la década de los 60, se realizaron experimentos en los que se desarrollaron y perfilaron los distintos tipos de clonación. En 1970 John B. Gurdon, en el Reino Unido, realizó la clonación de una rana trasplantando el núcleo de una célula intestinal de un renacuajo al óvulo enucleado de una rana. En 1984 se realizó la clonación de un cordero, y en 1993, utilizando material congelado de una clínica de fertilización en Estados Unidos, se realizó la primera clonación humana que se mantuvo en cultivo hasta el estadío de 32 células que posteriormente fueron destruídas. En 1994 se realizó una clonación de terneras y en 1996 Ian Wilmut y su grupo clonaron la primera oveja, a partir de células adultas. En 1997 se publicó una nueva clonación de primates y en 2000 un grupo japonés realizó el primer caso de re-clonación al clonar una ternera a partir de células de otra que también había sido clonada. En 2001 un equipo italiano logró la clonación y supervivencia de un muflon, especie protegida en vías de extinción.

En febrero de 2004, un equipo de la Universidad Nacional de Seúl, en Corea del Sur, anunció la clonación de un embrión humano. El anuncio ha causado una importante agitación y polémica, tanto a nivel científico como a nivel de los medios de comunicación. Posteriormente, el Gobierno inglés ha autorizado este tipo de clonación a la Universidad de Newcastle.

Para algunos científicos con autoridad en este campo, el blastocisto clónico podría no ser un auténtico embrión, sino "un conjunto celular clónico que simplemente se parece a un blastocisto" (N. Lopez Moratalla). Pero, dejando a un lado este tipo de distinciones, lo que está claro desde el punto de vista ético, es que no resulta moralmente justificable recolectar células madre procedentes del sacrificio y manipulación de embriones humanos sea cual sea la finalidad a la que se destinen.

Una de las aplicaciones más actuales y populares de la Biología celular es la llamada Medicina regenerativa, que pretende conseguir la regeneración, total o parcial, de los tejidos que han perdido masa celular, utilizando técnicas de trasplante celular para implantar células troncales o células madre

Los billones de células que integran los tejidos del organismo son, en su inmensa mayoría, células diferenciadas, con las características específicas de forma y función correspondientes al tejido u órgano del que forman parte.

Todas estas células proceden de una primera, el cigoto, resultado de la fusión de un óvulo y un espermatozoide, que es la única realidad unicelular totipotente, completamente indiferenciada, que se divide progresivamente, primero en dos, cada una de éstas en otras dos y así sucesivamente hasta producir un organismo completo.

Las dos primeras células son desiguales entre sí, como lo son también respecto al cigoto del que proceden. De una de las células se originarán tejidos que servirán para que el embrión se una a la madre y reciba de ella el alimento, después de la implantación. De la otra se formarán, de manera precisa, todos los tejidos y los órganos del cuerpo. Si nada se interpone en su camino, el mensaje genómico que contiene “irá, paso a paso, produciendo una biología que es ya, desde ese instante, fuente también de una biografía”. Las células procedentes de las primeras divisiones del cigoto forman el blastocisto. El blastocisto contiene una masa de células indiferenciadas, denominada masa celular interna. De la masa celular interna derivan todas las células del embrión, del feto y del individuo adulto, por eso se dice que esta células son pluripotentes. Cada una de las células de la masa celular interna recibe el nombre de célula troncal ó célula madre pluripotencial.

Las células troncales han sido definidas como células clonogénicas, lo que quiere decir que tienen la capacidad ya sea de autorenovarse ilimitadamente – sin envejecer – mediante división simétrica (originando dos células hijas idénticas a la célula troncal y entre sí), ya de diferenciarse mediante división asimétrica (dando origen a una célula hija semejante a su madre y a otra de la que derivan múltiples tipos de células diferenciadas de las tres capas germinales del embrión – ectodermo, mesodermo y endodermo – que pueden ser progenitoras de tejidos funcionalmente diferenciados).

Las células troncales pueden proceder tanto del embrión (de estadíos precoces del blastocisto, de las células germinales embrionarias o de carcinomas embrionarios espontáneos), como de tejidos adultos (p.e., epitelio, sangre, médula ósea, corazón, sistema nervioso, etc.).

Las células troncales embrionarias al estar en fases precoces de diferenciación, tienen la capacidad de formar cualquier célula diferenciada del organismo, es decir, son pluripotentes. Las células troncales adultas forman parte del organismo post-natal y en él tienen como misión reponer, en los tejidos en los que residen, las células que se van perdiendo, bien por el envejecimiento normal, bien por lesiones de diverso tipo. Al encontrarse en un estado más avanzado de diferenciación, se creía que su capacidad de originar células adultas era limitada. Sin embargo, se ha demostrado que también estas células adultas son pluripotentes y pueden llegar a diferenciarse en cualquier tipo de célula. El término de “células troncales adultas” puede prestarse a confusión ya que estas células están presentes en los niños y existen otras similares en el cordón umbilical y en la placenta.

Muchos tejidos del organismo, en el desarrollo de su función o simplemente con el transcurso del tiempo, van perdiendo masa celular, siguiendo generalmente el proceso conocido como “muerte programada” o apoptosis. En otros casos, determinadas agresiones del exterior producen a través de múltiples mecanismos patogenéticos, la destrucción celular mediante necrosis. El organismo contaría con un “pool” de células madre o troncales, en grado distinto de diferenciación, que se están reproduciendo de forma continua y tienen por misión reponer, al menos hasta un cierto grado, las células perdidas. Como ejemplo, suele mencionarse que cada 15 días se renueva por completo toda nuestra sangre a partir de células madre de la médula ósea.

La regeneración terapéutica pretende compensar la excesiva destrucción tisular que se produce en ciertas enfermedades, congénitas o adquiridas. Los procedimientos utilizados, que emplean células madre, se designan genéricamente con el nombre de terapia celular. Lo que se propone la regeneración tisular no es simplemente la recuperación de un tipo celular concreto, sino más bien la reconstrucción de los componentes principales del órgano en cuestión cuya compleja integración es fundamental para el restablecimiento o mejora de su función.

Tanto las células madre embrionarias como las células madre adultas tienen la capacidad de diferenciarse hacia células específicas derivadas de las tres capas que forman el embrión inicial. Por tanto, al menos desde el punto de vista teórico, ambos tipos de células troncales pueden utilizarse para el trasplante en los diversos procedimientos de regeneración tisular.

Uno de los problemas fundamentales del empleo de células embrionarias humanas, además de la elevada posibilidad de rechazo del trasplante y de su potencial capacidad de originar tumores, radica en las profundas implicaciones éticas que presenta su obtención, ya que, en principio, exige la destrucción de un embrión humano. Es una simplificación ilegítima considerar el blastocisto pre-implantación como “un acúmulo de células indiferenciadas”, que algunos designan impropiamente con el nombre de “pre-embrión” ya que sabemos hoy que, desde la primera división del cigoto, cada una de las dos células resultantes contiene su mensaje y tiene su misión en la formación del nuevo ser. La identidad y el destino como individuo de un embrión de una o dos células están ya marcados “desde el día uno”, lo mismo que ocurre en el embrión ya implantado, en el feto o en el individuo adulto,

La regeneración tisular con células madre adultas utiliza dos posibles estrategias. Una de ellas es la de identificar y multiplicar en el laboratorio, células progenitoras adultas pluripotentes que son capaces de diferenciarse y generar tejido mesodérmico, ectodérmico o endodérmico. La otra se basa en la disponibilidad en el ser humano vivo, de células troncales adultas que circulan en la sangre y que se pueden manipular para dirigir su diferenciación para generar o reparar tejidos de órganos sólidos.

Si como parece demostrado, las células troncales adultas son tan maleables como las embrionarias, y por tanto utilizables sin restricciones en Medicina regenerativa, el horizonte de la terapia celular con este tipo de células aparece prometedor. Las células adultas cuentan, entre otras ventajas, con la posibilidad de poderse utilizar sin problemas de rechazo ya que son células autólogas, es decir, proceden del propio individuo.

La efectividad de la implantación experimental de células madre adultas, y los resultados iniciales que se están obteniendo en sus primeras aplicaciones en el hombre, ha conducido a la puesta en marcha de estudios de regeneración tisular en prácticamente todos los órganos y sistemas humanos.

La Biología molecular. Genética molecular. La aventura del Genoma

Uno de los misterios que el hombre quiso desentrañar desde tiempo inmemorial es el de la herencia, el porqué y cómo se heredan las características físicas. Con otras palabras, cómo explicar la semejanza entre un ser vivo y su descendencia. Para ello hubo que poner en juego muchas disciplinas: la botánica, la zoología, la microbiología, la bioquímica … y junto a ellas muchas y nuevas técnicas de análisis y síntesis. Así surgió una nueva área de la Ciencia, la Biología molecular, basada en la bioquímica, la genética molecular, y en la propia Biología celular.

El inicio de esta aventura habría que situarlo muy atrás, en la segunda mitad del siglo XIX, cuando Gregorio Mendel (1822-1884) comenzó a trabajar en la huerta de su convento en Brno (Checoslovaquia) con varias plantas de guisantes. Después de analizar más de 21.000 plantas híbridas emitió la hipótesis de que existían unidades individuales discretas de herencia. Cualquier característica observable en una planta provenía de la combinación de una de esas unidades proveniente del padre con otra unidad proveniente de la madre. Así nació el concepto de “unidad de herencia”, una entidad transmisible a la que, más tarde, se llamaría gen. Y este concepto ha sido el punto de partida sobre el que se ha edificado la moderna Biología molecular permitiendo a los biólogos identificar el ADN (ácido desoxirribonucleico) como el material del que están hechos los genes, descubrir cómo era la estructura bioquímica de estos genes, comprender cómo el ADN almacena y regula el flujo del material genético y desarrollar finalmente las técnicas que permiten su manipulación.

Antes del desarrollo de la Biología celular, cuando el microscopio óptico permitió ver células teñidas con diversos colorantes, pudo descubrirse en ellas la existencia de una estructura, el núcleo, en el que ciertos colorantes permitían distinguir unos corpúsculos que estaban siempre presentes y a los que por su especial afinidad por esos colorantes se les dio el nombre de cromosomas (“cuerpos coloreados”). Pronto surgió el interrogante sobre si las “unidades de herencia”, los genes, se podrían localizar en dichos cromosomas y ser “transmitidas” de alguna forma a las células de la siguiente generación, tras la división celular.

La respuesta llegó ya en el comienzo de 1900. Morgan, estudiando parejas de cromosomas de la mosca del vinagre encontró dos tipos de parejas algo especiales. En algunos animales, las hembras, la pareja estaba formada por dos cromosomas idénticos (XX), en otros, los machos, los dos cromosomas eran diferentes (XY). Observó también que ciertos caracteres (y por tanto, sus genes) se transmitían solo con el cromosoma X. A partir de estas observaciones, el interés de los biólogos que estudiaban la herencia comenzó a centrarse en los cromosomas del núcleo cuya naturaleza molecular trataban de definir para descifrar la estructura bioquímica de los genes.

Los cromosomas constaban de dos componentes: un ácido nucleico, concretamente el desoxirribonucleico (ADN) y unas proteínas llamadas histonas. Durante un cierto tiempo se planteó el interrogante acerca de cuál de estos componentes era el sustrato bioquímico de los genes. En 1952, Alfred Hershey and Martha Chase pudieron marcar con radioisótopos los dos componentes y resolvieron el dilema: los genes estaban constituidos por ADN. La estructura química del ácido nucleico constaba esencialmente de dos cadenas de nucleótidos enlazadas entre sí. Un nucleótido es una molécula compleja formada por un grupo fosfato unido a un azúcar (ribosa) y a una molécula en forma de anillo llamada comunmente una base. Sólo existen cinco tipos de bases naturales: la guanina (G), la adenina (A), la citosina (C), la timina (T), y el uracilo (U). Cada una de estas bases solo es capaz de enlazarse con otra de ellas: la guanina se une solo a la citosina (G-C) mientras que la adenina se une solo a la timina (A-T) en las moléculas de ADN y al uracilo (A-U) en las cadenas de ARN que es el otro ácido nucleico existente.

¿Cuál era la estructura química del ADN? ¿Cómo se podía explicar a partir de esa estructura la transmisión de la herencia? Ante este interrogante, Rosalind Franklin y Maurice Wilkins realizaron estudios de difracción de rayos X en las moléculas de ADN y mostraron que las moléculas de este ácido adoptaban una precisa estructura helicoidal.

Fue entonces, en 1953, cuando Watson and Crick unieron todos los datos disponibles y dedujeron que el ADN tenía que estar constituído por un doble helicoide de dos cadenas paralelas y complementarias de nucleótidos enlazadas entre sí a nivel de las bases.

La posibilidad de separar las dos cadenas, en presencia de un enzima llamado ADN-polimerasa (descubierto por Kornberg en 1957) y la complementaridad en el apareamiento de los enlaces entre las bases, proporciona al ADN la posibilidad de reproducirse con gran precisión. Una cadena, de las dos que forman la molécula de ADN, separada de la otra, toma del medio los elementos necesarios para reconstruir exactamente la otra cadena complementaria. El resultado es una copia idéntica del ADN original. De esta manera tan simple se puede explicar la duplicación de los genes (que no son sino fragmentos de ADN) en el proceso de la división celular.

El Premio Nobel de 1959 fue concedido a Severo Ochoa y Arthur Kornberg por su descubrimiento de la síntesis biológica de los ácidos nucleicos ARN y ADN y en 1962 recibieron este premio Crick, Watson y Wilkins. Sus hallazgos fueron el detonante de la “revolución molecular” que permitió nuestra comprensión actual acerca de la función de los genes.

Una vez explicada la duplicación de los genes y la transmición de las copias a las células hijas, faltaba por saber cómo con esos fragmentos de ADN que son los genes se fabrican las proteínas responsables de la estructura y de todas las funciones bioquímicas del organismo. Sobre este punto se asumía una regla que indicaba que a cada gen le corresponde (codifica) una proteína. Se conocía que las proteínas están compuestas de cadenas de aminoácidos (polipéptidos) y que el número de aminoácidos naturales es de 20. Si los genes dictan la producción de proteínas del organismo ¿cómo unas estructuras de ADN, con cuatro posibles variantes, las bases, podían especificar, a partir de 20 posibilidades, los aminoácidos que habían de formar una proteína. En este caso, el estudio matemático señaló que eran necesarios al menos tres nucleótidos para especificar – codificar – cada uno de los aminoácidos que formarían la proteína. En 1961, Francis Crick y Sydney Brenner propusieron que el ADN transporta la información genética mediante un código de tres bases que especifica el orden en el que se engarzan los aminoácidos para formar las proteínas. Y en 1966, Marshall Nirenberg, Heinrich Matthaei, Har Khorana y Severo Ochoa, con sus respectivos equipos, establecieron, una tabla que indicaba el triplete de nucleótidos correspondiente a cada aminoácido en lo que se denominó el Código genético.

Así, por ejemplo, un triplete de uracilos (UUU) codifica el aminoácido fenilalanina, cuya deficiencia se había reconocido en 1956 como causa de la primera enfermedad genética descrita, la alcaptonuria. El triplete GCA codifica el aminoácido alanina, y así todos las demás posibles combinaciones de tres. En el código genético existen 64 posibles combinaciones de nucleótidos, 61 de ellas codifican los 20 aminoácidos y las tres restantes combinaciones, sirven como señales de parada (stop) para indicar al “sistema de producción” el final de una proteína. Con esto llegamos al dogma central de la Biología molecular: el ADN, en fragmentos que son los diversos genes, transporta los mensajes genéticos y éstos son convertidos en proteínas responsables de las funciones bioquímicas del organismo. Esta conversión o expresión genética se realiza mediante un complejo proceso, mediado por multitud de enzimas y compuestos intermediarios, entre los que sobresale el otro ácido nucleico ARN, que actúa como intermediario o mensajero en el proceso de transcripción, y los ribosomas, responsables del proceso de translación en el que se van formando las proteínas.

En los años siguientes aparecen otros hitos importantes en la revolución molecular: el conjunto de lo que se conoce como técnicas de la Biología molecular.

Entre 1970 y 1973 se desarollan y purifican los llamados enzimas de restricción que permiten “cortar” las cadenas de ADN en sitios específicos. Mediante ellos, se pudieron producir en 1972 las primeras moléculas de ADN recombinante.

Otra contribución notable fue la de E.M. Southern, en 1975, que permite analizar fragmentos de ADN (genes) mediante la técnica que lleva su nombre (Southern blotting) en la que se hacen copias complemetarias de los fragmentos de cadenas de ADN, marcadas con sondas radioactivas en un gel de agarosa para su identificación. De forma análoga, el análisis de fragmentos de ARN se realiza mediante la técnica Northern blotting, llamada así por contraposición a la de Southern.

En 1977 Fred Sanger desarrolló una técnica que permite leer el código genético del ADN letra a letra. Basada en ella, se ha construido una sofisticada tecnología que es la que ha servido para secuenciar el genoma humano con sus tres mil millones de letras.

En 1987 tiene lugar otro desarrollo importante: un método original de amplificación del ADN conocido como PCR (reacción en cadena de la polimerasa) que permite obtener grandes cantidades de ADN a partir de una cantidad mínima. Con la PCR se consiguen realizar todas las determinaciones que se deseen a partir de una muestra mínima.

La aplicación de estas y otras técnicas fue permitiendo, de una manera hasta cierto punto paralela al conocimiento del genoma, identificar genes defectuosos, responsables de algunas enfermedades genéticas. Desde la alcaptonuria descrita en 1956, y la anemia de células falciformes descrita por Vernon Ingram en el mismo año, al descubrimiento del gen de la fibrosis quística por Francis Collins y Lap-Chee Tsui en 1989.

A partir de 1990, fecha del lanzamiento oficial del Proyecto del Genoma Humano podemos hablar de la era genómica de la Medicina. En 1995 Craig Venter, Claire Fraser y Hamilton Smith completaron la secuencia genética del primer organismo vivo, la bacteria Hemophilus influenzae. En 1998 John Sulston y Sydney Brenner describen por primera vez todos los detalles del genoma de un organismo multicelular, el gusano Caernohabditis elegans. En 1999 se consigue secuenciar el cromosoma 22 humano y, tras el anuncio del borrador un año antes, en 2001 se publica la secuencia prácticamente completa del Genoma Humano por los dos grupos que, de manera independiente, la habían desarrollado: el equipo de la empresa privada Celera Genomics y un Consorcio Internacional de financiación pública.

Habían sido necesarios más de 20 años de trabajo de miles de científicos que formaban los dos grupos de investigación para pasar de una idea original hasta la redacción del borrador de 62 páginas, con más del 90 % del Genoma Humano, que publicó la revista Nature en febrero de 2001.

La Medicina Clínica. Cambian las enfermedades

Junto a los avances de la Ciencia biomédica, los últimos 50 años han sido testigos de tales cambios en las enfermedades y en los aspectos prácticos de su diagnóstico y tratamiento que, tanto desde un enfoque individual como social, bien puede hablarse de revolución de la Medicina.

El cambiante mundo de la Enfermedad

En la segunda mitad del siglo XX hemos asistido al retroceso y práctica desaparición de muchas de las enfermedades que marcaron su primera mitad y los siglos anteriores. Esto se ha debido sobre todo al control de las principales enfermedades infecciosas, tanto mediante métodos de prevención (mejoras en la sanidad pública, vacunas, etc.) como gracias al desarrollo de tratamientos eficaces. En la primera mitad del siglo, las enfermedades infecciosas, la tuberculosis, la sífilis, la malaria, la polio, la fiebre reumática… constituían una temible plaga. Su control se fue produciendo tras el conocimiento de los agentes infecciosos que las provocaban y de los mecanismos inmunológicos que se ponían en marcha, ya que permitió el desarrollo de antibióticos específicos e hizo posible el desarrollo de métodos eficaces de inmunización. Junto a ello hay que situar la expansión de la sanidad pública (purificación de las aguas, saneamiento y alcantarillado, tratamiento de las aguas residuales) y de los métodos de información y control de las enfermedades más comunes.

Los últimos 50 años han supuesto un cambio en el “catálogo” de enfermedades en el que han sido elemento esencial la nueva manera de estudiarlas, tratarlas y prevenirlas. A la práctica desaparición de algunas infecciones se ha añadido la aparición o exacerbación de otras con características distintas, muchas veces debidas a las resistencias a los antibióticos de los gérmenes causantes.

Entre las enfermedades infecciosas que entraron en regresión tenemos, en primer lugar, la tuberculosis. Esta enfermedad llegó a ser en la primera mitad del siglo XX una temible plaga que en pocos años segaba las vidas de multitud de personas, jóvenes en su mayoría. En 1943, Selman A. Waksman que llevaba décadas buscando un antibiótico eficaz contra el Mycobacterium tuberculosis, consiguió por fin su objetivo, purificando la Estreptomicina que se aplicó por primera vez a un paciente a finales de 1944, con resultado espectacular. En los años siguientes fueron desarrollándose nuevas sustancias antituberculosas, lo que permitió resolver el problema de las resistencias a la estreptomicina que se había presentado muy poco después de sus primeras aplicaciones. Así surgieron el ácido p-aminosalicílico (1949), la isoniazida (1952), la pirazinamida (1954) la cicloserina (1955), el etambutol (1962) y la rifampicina (1963), que, además de atacar los gérmenes resistentes, permitieron el tratamiento domiciliario de la tuberculosis y acabaron con una multitud de sanatorios creados con fines de tratamiento específico de la enfermedad. A partir de entonces, la tuberculosis dejó de ser un problema en los países desarrollados, aunque aún persiste como tal en naciones en desarrollo de Africa, Asia o América Latina. La OMS estima que cada año mueren por tuberculosis 3 millones de personas y 8 millones están infectadas por el bacilo (95 % en países en desarrollo). En la actualidad, la presencia de deficiencias del sistema inmune (SIDA) y de cepas resistentes a los antibióticos, ha producido la reaparición de esta infección con una incidencia que comienza a ser inquietante.

Una de las más frecuentes enfermedades de transmisión sexual, la sífilis fue durante siglos un problema sanitario de primer orden. El descubrimiento y posterior producción industrial de la penicilina permitió, a partir de 1945, su empleo en el tratamiento de la sífilis. Una vez que, en 1960, se consiguió determinar la dosificación adecuada para tratar las formas terciarias, este antibiótico consiguió la práctica desaparición del problema de la sífilis que, sin embargo, parece que rebrota en la actualidad con nuevas fuerzas.

La fiebre reumática debida a la infección por un esterptococo beta-hemolítico era, en la primera mitad del siglo XX, la causa más frecuente del daño estructural progresivo del corazón y de sus válvulas, junto a la característica artritis, los nódulos subcutáneos y el síndrome coreico que Sydenham había descrito a mediados del siglo XVII. Hasta 1960, la fiebre reumática fue una de las principales causas de mortalidad infantil. A principios de los años 50, la aparición de la penicilina, eficaz en el tratamiento de la enfermedad estereptocócica, marcó el inicio de estrategias de prevención que consiguieron una dramática disminución de los casos de fiebre reumática, hasta su práctica desaparición en la década de los 80. Como ejemplo se puede citar que en Baltimore, la incidencia entre 1960 y 1964 fue de 24 casos por cada 100.000 habitantes, entre 1977 y 1981 bajó hasta el 0,5 por 100.000 habitantes y luego desapareció. En países en desarrollo, la fiebre reumática continúa siendo aún un serio problema.

En los comienzos de la segunada mitad del siglo XX se dio una importante batalla para la erradicación del paludismo o malaria en países del centro y sur de Europa y del norte de América, de modo que antes de 1970 se había logrado plenamente dicho objetivo. La reducción del Plasmodium vivax había sido menor que la del Plasmodium falciparum, aunque éste retornó con mayor fuerza cuando, por razones de índole económica, se redujeron nuevamente las medidas de control, entre 1970 y 1976, con lo que hubo un notable incremento de casos. Por otra parte, en muchos países de Africa, Sudeste de Asia y Sudamérica, donde se había reducido notablemente la mortalidad, aunque sin erradicarse, la malaria se ha convertido en endémica con una prevalencia de más de 500 millones de enfermos y dos millones y medio de fallecimientos, un millon de ellos, niños. También en el sur de Europa se han presentado varios brotes alrededor de los años 80, por lo que la OMS ha recomendado que, incluso en los países en los que se logró la erradicación, exista una unidad de vigilancia, dada la importación de casos, debido al turismo hacia países endémicos.

El impacto de la prevención

La disminución o desaparición de muchas otras enfermedades ha sido debida, más que al tratamiento, a la prevención mediante vacunaciones. Aunque su práctica se ha generalizado, aún existen déficits importantes en países menos desarrollados.

En Abril de 1955 se confirmó, en una reunión histórica, que la vacuna contra la poliomielitis desarrollada por Jonas Salk en la Universidad de Michigan y probada en más de 1.800.000 niños era “segura, eficaz y potente”. En 1961, Sabin presentó otra vacuna que, al contrario de la de Salk, se había preparado con virus vivos modificados. Con uno u otro tipo de vacuna se ha conseguido eliminar en una gran parte del mundo esta terrible enfermedad que afectaba a cientos de miles de personas, especialmente niños. Sin embargo aún existen zonas en las que persiste la polio de forma endémica con algunos brotes epidémicos. Por la omisión de las vacunaciones en África central y occidental, casi el 90% de los casos mundiales de poliomielitis, se encuentran en dicha zona y ahora hay niños paralíticos en 10 países de ese continente, anteriormente libre de esta enfermedad.

Las vacunas contra el sarampión, las paperas, y la rubéola (triple vacuna) introducidas en 1966 han reducido de manera notable dichas enfermedades. En 1977 se erradicó, también globalmente, la viruela mediante la correspondiente vacuna. La varicela, producida por el virus Varicella zoster, es una enfermedad generalmente benigna aunque puede ser grave en niños pequeños o personas inmunodeprimidas, en los que pueden aparecer neumonias y encefalitis. Por otra parte, su reactivación produce el herpes zoster. Una vacuna efectiva contra la varicela se ha desarrollado en Japon en 1990 y está siendo aprobada y empleada en muchos otros países.

También se ha generalizado la vacunación contra la difteria, la tos ferina y el tétanos, con la práctica erradicación de estas enfermedades. Las hepatitis A y B fueron descubiertas en los años 60 y 70. Posteriormente se han descrito la D y la E y otros nuevos tipos, en pacientes con hepatitis no-ABCDE. La vacunación contra la hepatitis B, mediante una vacuna recombinante, se desarrolló en los años 90 y actualmente se ha aprobado la vacuna contra la hepatitis A.

Las “nuevas” enfermedades

Los agentes responsables de las nuevas infecciones surgidas en los últimos 50 años son, en primer lugar, algunos virus de nueva aparición o, al menos, reactivados recientemente, y otros agentes infecciosos no virales conocidos como priones.

En 1978 tuvieron lugar las primeras observaciones de SIDA, en homosexuales con actividad sexual promiscua o consumidores de droga por vía intravenosa. Este Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, fue bautizado así en 1982, porque las pruebas realizadas indicaban que el agente causal destruía completamente el sistema inmunitario del paciente. En los primeros casos (1980-81), el resultado de esta inmunosupresión fue la aparición de un tipo raro de cáncer cutáneo (sarcoma de Kaposi) o de una neumonía atípica (por Pneumocystis carinii) con una elevadísima mortalidad. En 1983 Luc Montagnier, del Institut Pasteur de París, encuentra el virus causante, hallazgo que en 1984 es confirmado por Robert Gallo en Estados Unidos. Al parecer, este virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) se originó en África y posteriormente se extendió por todo el mundo. La primera prueba para detectar los anticuerpos del HIV se aprobó en 1985, y, en 1987, Glaxo Wellcome presentó el primer fármaco anti-HIV, el AZT o zidovudina. Posteriormente han ido surgiendo nuevos fármacos y en 1995 se demostró que el empleo de dos de ellos juntos era mejor que el uso de uno solo. Poco después se ha visto que el empleo de tres fármacos, que interrumpen el ciclo vital del virus en puntos distintos, es el tratamiento más eficaz con lo que esta asociación se ha convertido en norma terapéutica en los países desarrollados.

Para hacerse una idea de la índole epidémica de tan devastadora enfermedad basta considerar que, si en 1981 fallecieron por ella 128 pacientes, en 1999 lo hicieron alrededor de 2,8 millones, de los cuales casi la mitad eran mujeres o niños. La forma de transmisión se amplía a nuevas vías y circunstancias (relaciones heterosexuales, transfusiones, contagio accidental del personal sanitario, etc.) que incluso superan en número a las formas de contagio iniciales. La organización que dentro de Naciones Unidas se ocupa del SIDA estima que en la actualidad, unos 40 millones de personas padecen la infección por HIV en el mundo.

Otras enfermedades virales que han aparecido o reaparecido en los últimos 50 años son el dengue, transmitido por un mosquito, prevalente en América Central, que se presenta ya sea como un síndrome viral inespecífico, ya como una fiebre hemorrágica fatal, la fiebre del Nilo también transmitida por un mosquito y causada por un virus del género Flavivirus que produce cuadros de encefalitis, muchos de ellos graves. Desde su aislamiento original en 1937 en Uganda, se han producido brotes epidémicos en Israel (1951, 1954 y 1957) y África del Sur (1974). En 1990, sin embargo se ha visto una tendencia epidémica creciente con brotes en Rumanía 1996, Marruecos 1996, Túnez 1997, Italia 1998, Rusia, Estados Unidos, Francia e Israel en 1999 y 2000. Especialmente grave es la infección debida al virus Ebola, llamado así por un río de la República Democrática del Congo donde apareció una infección causada por este virus que, al parecer, pasó en 1976 desde algunos primates no humanos al hombre. Se caracteriza por un cuadro hemorrágico, con una mortalidad que oscila entre el 50 y el 90 %. Precisamente, esa elevada mortalidad ha impedido hasta la fecha el desarrollo de epidemias extensas.

El Síndrome Pulmonar por Hantavirus es una infección producida por un virus transmitido por roedores reaparecido en Asia y aislado en el año 1978 cerca del río Hantaan, en Corea del Sur, en un raton de campo, que produce severas infecciones pulmonares hemorrágicas con elevada mortalidad.

En febrero de 2003 aparecció en Asia el primer caso del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) enfermedad respiratoria viral causada por un coronavirus. A los pocos meses, la enfermedad se propagó en más de dos docenas de paises en Norteamérica, Suramérica, Europa y Asia, antes de que se pudiera contener el brote global de 2003. Se trata de un virus aviar que, procedente de ocas, produjo infección cruzada en cerdos y de ellos pasó al hombre. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), durante el brote de 2003 enfermaron del SRAS un total de 8.098 personas en todo el mundo, de los que murieron 774.

De etiología distinta es la llamada Enfermedad de Lyme que apareció en forma de artritis en un grupo de niños, cerca de Lyme (Connecticut) en 1975. Los síntomas y las circunstancias ambientales hicieron pensar que se trataba de una enfermedad infecciosa transmitida probablemente por un artrópodo. Investigaciones posteriores mostraron que la enfermedad estaba causada por una bacteria (la espiroqueta Borrelia burgdorferi) inoculada por la picadura de una garrapata. En 2002 se describieron, solo en Estados Unidos, más de 23.000 casos. Existe ya una vacuna y el tratamiento antibiótico es eficaz.

Aunque se conocían desde mucho antes En los años 60, se atribuyó la posible transmisión de ciertas encefalopatías a hipotéticos “virus lentos”, denominados así por el largo período de latencia o de incubación. Hoy se conoce bien que no se trata de un virus sino de una proteína denominada prion. El término prion fue acuñado por Stanley B. Prusiner, Premio Nobel de Medicina 1997. Los priones son unos nuevos agentes infecciosos, diferentes de todos los agentes patógenos conocidos hasta ahora, que tienen la peculiaridad de que carecen de genoma. Se trata de simples proteínas, mucho más pequeñas que los virus y que no se multiplican como éstos sino que sufren una alteración en su conformación espacial. Las llamadas proteínas priónicas normales se pueden transformar, por contacto, en una reacción en cadena, en proteínas priónicas patógenas.

Las encefalopatías transmisibles por priones se denominan espongiformes por el aspecto que presenta el cerebro de los animales infectados. Las descritas en el hombre son el kuru, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, el síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker y el insomnio familiar fatal o grave. La enfermedad de las “vacas locas”, diagnosticada por primera vez en Gran Bretaña en 1986, fue provocada por la ingestión por parte del ganado bovino, de harinas cárnicas, elaboradas con restos o vísceras de ovejas enfermas de scrapie, enfermedad priónica conocida desde hace tres siglos, que ataca el cerebro de ovejas y cabras. Se ha dado por tanto un salto de especie, de la oveja a la vaca. La nueva variante humana de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, provocada por la ingestión de carnes de vacas afectadas por la encefalopatia espongiforme bovina, se caracteriza por unas manifestaciones clínicas diferentes a la enfermedad clásica. Se dio a conocer oficialmente en Gran Bretaña en el año 1996, a raíz de la observación de casos en granjeros y personal joven. Parece ser, por lo tanto, que se ha dado otro nuevo salto de especie: de la vaca al humano. En España, el primer caso de encefalopatía espongiforme bovina se declaró el 22 de noviembre de 2000. Actualmente no existe tratamiento alguno para las enfermedades por priones.

Junto a la nuevas infecciones también han cobrado auge otras enfermedades no infecciosas. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es, en la actualidad, la cuarta causa de mortalidad en los países desarrollados (tras la cardiopatía isquémica, el cáncer pulmonar y la enfermedad cerebrovascular) y, según la OMS, para el 2020 será la quinta causa en todo el mundo. A la obstrucción de las vás respiratorias por acúmulo de secreciones y broncoespasmo, se asocia la pérdida de elasticidad y destrucción de las paredes alveolares con aparición de enfisema pulmonar. El resultado es una progresiva dificultad respiratoria, trastornos de la oxigenación y afectación de la circulación pulmonar. La causa más común es tabaquismo, aunque pueden también causar o agravar la enfermedad otros irritantes pulmonares (polución atmosférica, polvo ambiental o algunas sustancias químicas).

Otro grupo de enfermedades cuyo descubrimiento como tales data de los años 50 es el que engloba a las enfermedades autoinmunes en las que el organismo produce células y moléculas que atacan los propios tejidos y órganos con severas consecuencias para la salud. En 1956 Roitt y Doniach describieron autoanticuerpos en una enfermedad autoinmune, la tiroiditis de Hashimoto. Entre otras enfermedades autoinmunes destaca la diabetes mellitus tipo 1 en la que el organismo produce anticuerpos que destruyen las propias células beta de los islotes pancreáticos, productoras de insulina siendo ésta la causa de este tipo de diabetes que, aunque representa solo el 5-10 % de todos los casos de diabetes, afecta entre 5 y 10 millones de personas en todo el mundo. Un caso análogo aunque menos frecuente ocurre con la artritis reumatoide otra enfermedad autoinmune sobre la que, a lo largo de estos 50 años, se ha venido desarrollando una intensa investigación. Aunque no se sabe con certeza cuál es la causa que desencadena las enfermedades autoinmunes, el mejor conocimiento del mecansimo que las produce contribuye a un tratamiento más adecuado del proceso inmunológico y a mejorar notablemente la situación de estos pacientes.

Las modernas epidemias

En 1950 se conoció que las enfermedades cardiovasculares representaban más del 50 % de la mortalidad en los Estados Unidos, donde en 1948 se había creado el National Heart Institute, muy poco después del final de la 2ª Guerra Mundial. Ante este alarmante dato, se comenzó a considerar a estas enfermedades como una autética “epidemia de la 2ª mitad del siglo XX”. Los estudios epidemiológicos habían de decir cuáles eran las causas predominantes de esta enfermedades y cómo y a quienes afectaban. Por ello se comenzó en aquel país un estudio que se ha hecho clásico y ha sido, durante los últimos 50 años, el referente mundial de la epidemiología cardiovascular: el estudio Framingham, llamado así por la población donde se ha desarrollado, cerca de Boston (Massachusetts). A lo largo de estos 50 años, los investigadores han publicado más de 1.000 trabajoscientíficos con datos obtenidos de los 5,209 sujetos de la primera recogida y de los 5,124 hijos y consortes de la 1ª cohorte. Entre 1959 y 1962 se identificaron los factores de mayor importancia etiológica que, por aumentar la probabilidad de cardiopatía isquémica, ictus cerebral y otras enfermedades, fueron bautizados como “factores de riesgo”: los niveles de colesterol, el tabaquismo, la hipertensión arterial y las alteraciones del electrocardiograma. En 1967 se demostró el papel destacado que en el desarrollo de la cardiopatía isquémica tenía la obesidad y, años más tarde, la OMS considera esta condición como una epidemia global que va afectando a todo el mundo desarrollado y que se presenta cada vez con mayor incidencia en la infancia. Por otra parte, también en los años 60, se reconoció el papel negativo del sedentarismo y el positivo de la actividad física en la prevención de la cardiopatía isquémica y de sus complicaciones, hecho que posteriormente se ha evidenciado en múltiples estudios.

A comienzos de la década de los 70, Brown y Goldstein, ganadores del Premio Nobel de 1985, descubrieron que el colesterol LDL (de baja densidad) se absorbía por las células a través de unos receptores específicos de la membrana, que estaban ausentes en ciertas enfermedades de tipo genético. Con la comprobación de que estos receptores eran capaces de controlar los niveles de colesterol en la sangre circulante, establecieron un nuevo enfoque sobre la génesis de la enfermedad arteriosclerótica y sobre el tratamiento de las hipercolesterolemias. En 1974 se pudo comprobar la relación de la diabetes con la aterosclerosis y entre 1977 y 1988, se precisó el papel de las distintas fracciones del colesterol y otros lípidos en su desarrollo, unas veces favoreciéndolo (colesterol de baja densidad o LDL, triglicéridos elevados), otras atenuándolo (colesterol de alta densidad o HDL).

Con todos los datos proporcionados por la investigación se llega a la conclusión que la aterosclerosis y su principal manifestación, la cardiopatía isquémica, tienen su origen en un determinado estilo de vida. Junto al clásico estudio epidemiológico de Framingham, se han desarrollado, a uno y otro lado del Atlántico, muchos otros que han permitido profundizar a lo largo de estos años en las bases moleculares de las enfermedades cardiovasculares, especialmente de la cardiopatía isquémica, y en el desarrollo de las placas de ateroma y su ruptura en los síndromes agudos. Los enormes avances en su estudio clínico y en el desarrollo de las técnicas de diagnóstico, de intervencionismo o de tratamiento quirúrgico, han supuesto, como veremos, hitos importantes en la lucha contra esta moderna epidemia. Los grandes estudios clínicos multicéntricos, con decenas de miles de pacientes, que se han desarrollado en el último decenio del siglo XX son otro hito importante en el conocimiento de las enfermedades cardiovasculares y de su tratamiento farmacológico, quirúrgico o intervencionista. Resta, sin embargo, una ingente tarea en este campo: la aplicación a la prevención de todo lo logrado en el conocimiento del origen, factores de riesgo, desencadenantes y agravantes de esta masiva epidemia.

Poco se conocía hace 25 años sobre las enfermedades neurodegenerativas. Hoy sabemos que resultan de defectos en el procesamiento de las proteínas del tejido nervioso, con acumulación de una o más proteínas defectuosas que dañan la función neuronal. También ha sido costoso asimilar el hecho de que una proteína defectuosa puede actuar como un agente infeccioso y ser al mismo tiempo fruto de un trastorno genético.

Entre las enfermedades neurodegenerativas se incluyen las enfermedades de Huntington, Parkinson, Alzheimer, Pick y Lou Gehrig (esclerosis lateral amiotrófica), la esclerosis múltiple y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, forma humana de la de las “vacas locas”. Algunas de ellas son de baja incidencia (entre 1 y 15 casos por 100.000 habitantes en Estados Unidos) otras, en cambio, presentan incidencias “epidémicas” (desde el más de un millón de casos de Parkinson, a los cinco millones de casos de enfermedad de Alzheimer que, en dicho país, se prevee que llegarán a los 16 millones en el año 2050).

El cáncer

Resulta paradójico comprobar que, a pesar de los indudables avances de la Medicina en los últimos 50 años, la incidencia del cáncer en los países desarrollados no ha disminuido sino que globalmente ha aumentado hasta un 60 %. Así como la incidencia del cáncer uterino, del de estómago y del de pulmón en hombres ha decrecido, la del cáncer de mama casi se ha duplicado, la del de próstata aumentó en un 200 %, y la del testicular en varones jóvenes en casi el 300 %. También han aumentado las leucemias y los tumores cerebrales en la infancia.

Se podría pensar que este hecho se debe a que en la actualidad existe una mejor detección y que, por otra parte, el envejecimiento de la población contribuye a una mayor incidencia. Sin embargo, ajustando la estadística por la edad, se comprueba que un varon de 60 años de hoy tiene 200 % más probabilidades de contraer cáncer de próstata que las que tenía un varón de 60 años en 1950. Tampoco se trata de un efecto del mejor diagnóstico ya que el aumento de incidencia continúa tras la intruducción de las técnicas de detección más actuales. Las razones son de índole bastante compleja. No parece que la herencia juegue un papel decisivo en este aumento ya que varios estudios en gemelos monozigóticos ha mostrado una coincidencia en la aparición del mismo tipo de cáncer solo en un 10 % de las parejas. El tabaco es la causa evitable más frecuente, directamente responsable de un 30 % del aumento de los casos. ¿Y el otro 70 %? Para algunos parece obvio que el medio ambiente juega un papel esencial. La producción de sustancias químicas orgánicas sintéticas ha aumentado 600 veces desde 1940 exponiendo a nuestros organismos a un masiva sobrecarga tóxica. Además, la exposición a los rayos solares, algunos virus, fármacos y procedimientos médicos, etc., junto a lo que comemos y bebemos, el lugar donde vivimos o trabajamos, nuestros hábitos buenos y malos, pueden influir notablemente en la probabilidad de adquirir esta enfermedad. Así, es indudable la relación del aumento del tabaquismo femenino y la mayor incidencia del cáncer de pulmón en la mujer, o la del aumento de bebidas carbonatadas con la mayor incidencia de cáncer de esófago, por no mencionar la del aumento del melanoma – cuya probabilidad se duplica cada diez años – con las intensas exposiciones solares hoy día tan en boga.

Por otra parte, y a pesar de lo ya dicho, la propia edad es ya un importante factor de riesgo de cáncer, con un crecimiento casi exponencial en el hombre a partir de los 60 años y más paulatino en la mujer. La prolongación de la expectación media de vida supone así una causa más del aumento.

Los nuevos métodos de diagnóstico

La avalancha de avances científicos que ha permitido un conocimiento más preciso de la estructura íntima de los seres vivos y de los mecanismos que rigen los procesos vitales y sus alteraciones en la enfermedad, han hecho posible también un notorio avance en los métodos que ayudan al diagnóstico y, por supuesto, al tratamiento de las enfermedades. Así, los métodos bioquímicos y las técnicas de Biología Molecular han hecho posible o, al menos, facilitado el diagnóstico de la mayor parte de los procesos que habitualmente ocupan a los clínicos. La Patología Clínica es hoy una disciplina fundamental que utiliza día a día la Bioquímica, la Biología celular y la Biología molecular. La histopatología se ha transformado en Patología molecular y la Microbiología emplea también las técnicas moleculares para la identificación de gérmenes y la determinación de su sensibilidad a los antibióticos.

Esta revolución fue precedida, precisamente a comienzo de los años 50, por la irrupción de la Fisiología – y de la Fisiopatología – en la Clínica. Un ejemplo muy ilustrativo de esta fecunda interacción es el desarrollo del cateterismo cardiaco, que no sólo logró transformar la Cardiología y convertirla en una disciplina moderna, sino hacer posible la aparición de la Cirugía cardíaca, de los Cuidados Intensivos y del Intervencionismo radiológico. A finales de la década de los 40 y comienzo de los 50 del pasado siglo, Andre Cournand, Hilmert Ranges y Dickinson Richards, comenzaron la utilización sistemática de una técnica de cateterización que había experimentado sobre sí mismo Werner Forssmann en 1939 y repetida después en pacientes por Jimenez Diaz y Sanchez Cuenca en nuestro país, en 1930. Con ella se pudo estudiar en el hombre, en vivo, la función cardíaca y sus alteraciones, sobre todo cuando se pudo realizar simultáneamente en las cavidades derechas e izquierdas del corazón. Además, el cateterismo resultó ser el mejor método para confirmar el diagnóstico clínico y precisar las características fisiopatológicas de algunas cardiopatías, con vistas a la realización de las primeras intervenciones de cirugía cardíaca. En 1956, Forssmann, Cournand y Richards compartieron el Premio Nobel de Medicina. En 1958 Mason Sones comenzó el desarrollo de la angiografía selectiva coronaria (coronariografía) aprovechando los avances tecnológicos en el campo de la radiología (intensificador de imágenes y cine-angiografía a alta velocidad). Esta técnica, perfeccionada por Judkins en 1967, además de abrir la puerta a la cirugía coronaria, permitiría la realización de la angioplastia coronaria que, tras algunos precedentes, tuvo, en 1974, su primera aplicación clínica por Andreas Gruentzig en Zürich. A partir de entonces comenzó una época de intenso desarrollo del Intervencionismo cardíaco (intervenciones sin cirugía) que registró un nuevo hito en 1987 a raiz de la implantación del primer stent coronario para mantener abiertas las arterias dilatadas mediante una fina malla metálica. Al compás del desarrollo del intervencionismo coronario se han realizado también desde 1982, intervenciones sobre las válvulas cardíacas o sobre lesiones congénitas del corazón.

La mejora técnica de los materiales, la miniaturización del material empleado y la universalización de las técnicas mediante cursos y reuniones internacionales en los que se emplea toda la moderna tecnología de las comunicaciones, han permitido que en 2001 se hayan realizado en todo el mundo más de dos millones de angioplastias, la mayoría con implantación de stents, con un crecimiento estimado del 8 % cada año.

Un elemento de primer orden en los cambios experimentados en el diagnóstico clínico ha sido el espectacular avance represenrado por los nuevos métodos de imagen tanto en el campo de la Radiología y la Medicina Nuclear, como en el descubrimiento de los métodos de imagen basados en la ultrasonografía, que constituyen el amplísimo campo de la Ecografía.

La evolución de la Radiología convencional, vino marcada por el desarrollo entre 1955 y 1960 del sistema de intensificación de imágenes que permitió el empleo de una cadena de televisión y la filmación de las imágenes en los procedimientos radioloógicos con contraste (cineangiografías) con una sustancial disminución de las dosis de radiación al paciente. También facilitó la utilización de ordenadores para la digitalización de imágenes y su tratamiento matemático (filtrado, refuerzo de bordes, etc.), mejoras que han supuesto una decisiva ayuda en el desarrollo del intervencionismo cardíaco y vascular.

Otro avance revolucionario en el campo del diagnóstico ayudado por la imagen ha sido la tomografía axial computerizada (TAC) desarrollada en 1972 por Godfrey Hounsfield, que trabajaba para la empresa fonográfica inglesa EMI, sobre la base de los estudios teóricos de Allan Cormack en 1964. Ambos recibieron el Premio Nobel en 1979. Utilizando un equipamiento radiológico especial (con un tubo emisor y varios detectores de rayos X ambos giratorios) se obtenían imágenes desde diversos ejes y ángulos que posteriormente eran procesadas en el ordenador. Por medio de esta técnica, actualmente mucho más depurada, los radiólogos pueden visualizar con gran facilidad las alteraciones debidas a enfermedades como el cáncer, traumatismos, infecciones, trastornos cardiovasculares o musculares, etc.

En 2003 fue concedido el Premio Nobel de Medicina a Paul Lauterbur y Peter Mansfield por sus descubimientos sobre la Resonancia Magnética (RM), otro nuevo hito en el diagnóstico ayudado por la imagen. Actualmente se realizan en el mundo más de 60 millones de estudios diagnósticos con Resonancia Magnética. Aunque el fenómeno de la resonancia había sido descubierto en 1946, no fue utilizado para generar imágenes de los distintos órganos y tejidos del cuerpo hasta la década de los 70. Las primeras aplicaciones se obtuvieron en el cerebro en donde permitían no solo el diagnóstico preciso de los tumores, sino también detectar la presencia de encefalitis o identificar las placas de esclerosis múltiple. Posteriormente se ha aplicado a todos los sistemas del organismo y, con sus perfecionamientos, se han podido lograr, por ejemplo, secuencias de imágenes que visualizan el movimiento, y por tanto la función, del corazón.

Otros métodos de obtención de imágenes utilizan la emisión de radiaciones por determinadas sustancias unidas a isótopos radiactivos de vida corta que, inyectadas en el organismo, son detectadas desde fuera mediante una gammacámara que cuenta las partículas radiactivas emitidas. Un ordenador convierte estas cuentas en imágenes. Las gammagrafías informan especialmente acerca de la función de un determinado órgano, por ejemplo el tiroides o el corazón, o señalan la presencia de metástasis tumorales en los huesos. Aunque estas técnicas de Medicina nuclear se iniciaron e los años 50, su aplicación comenzó a extenderse cuando, en la década de los 60, mejoraron los sistemas de detección (gammacámaras) y especialmente en los 70, con la generalización de sistemas computerizados que permitieron rápidos avances y nuevas aplicaciones. Desde entonces, el desarrollo de la Medicina nuclear ha sido explosivo, especialmente tras la introducción de los sistemas de producción de isótopos de vida muy corta mediante ciclotrones instalados en los propios hospitales que han propiciado el desarrollo de la Tomografía de Emisión de Positrones, más conocida por sus siglas en inglés (PET), cuyas primeras aplicaciones datan de 1975. Para la obtención de la imágenes se utilizan distintos radiofármacos en los que se une un isótopo de vida ultracorta a alguna sustancia que interviene en el metabolismo de los diversos órganos y tejidos. De esta manera, además de las imágenes del órgano se estudia su actividad metabólica. Por ejemplo, la fluorodeoxiglucosa (FDG) es una molécula normal de glucosa, sustancia esencial en la producción de energía durante el metabolismo cerebral, a la que se le ha unido artificialmente un átomo de flúor radioactivo. Las neuronas más activas en un momento dado tras la inyección absorberán más glucosa y, por tanto emitirán más radiación con lo que se visualizan de forma predominante.

La otra tecnología de imagen que ha supuesto una auténtica revolución en el estudio diagnóstico de los pacientes es la que se engloba bajo el nombre genérico de ecografía. Se trata de una técnica basada en la captación de los ecos de haces de ultrasonidos reflejados en distintos tejidos y órganos del cuerpo. Según la naturaleza de cada tejido la reflexión es más o menos rápida e intensa. El procesamiento informático de estos ecos permite reconstruir en forma de imágenes la estructura y movimiento de los tejidos atravesados. La ultrasonografía médica fue inventada en 1953 en Suecia por Inge Edler y Carl Hellmuth Hertz utilizando un reflectoscopio para usos marinos prestado por la firma Siemens con el que pudieron obtener en su pantallas ecos bien definidos de las estructuras cardíacas en movimiento, especialmente del velo anterior de la válvula mitral, iniciandose así la modalidad conocida como ecocardiografía.

Mediante transductores cada vez más sofisticados y con un tratamiento informático más complejo de las señales se pudieron estudiar más estructuras cardíacas y con ellas realizar o confirmar diagnósticos de un número creciente de cardiopatías. Por tratarse de una técnica poco costosa, no invasiva, sin radiación, inocua e indolora que proporciona una gran calidad de las imágenes y une a la gran definición de las estructuras la posibilidad de estudios funcionales, su popularidad ha ido creciendo al paso de los avances en su perfeccionamiento. Además de las imágenes en un solo plano (modo M), pronto se consiguió el modo bidimensional y, más recientemente, el tridimensional que permiten una extraordinaria precisión. Al eco convencional puede asociarse el estudio de la velocidad del flujo sanguíneo intracardiaco e intravascular mediante la técnica Doppler que añade al método nueva información y facilita los estudios funcionales.

En 1955 Iann Donald aplicó la técnica al estudio de otras zonas del cuerpo, sección por sección, en lo que se conoce como ecografía. Esta exploración, por razones análogas a las referidas para el corazón, goza actualmente de un amplio uso especialmente en la exploración abdominal, urológica u obstétrica.

Avances en el tratamiento de las enfermedades

Lógicamente, uno de los factores que justifican el cambiante espectro de la enfermedad en el medio siglo transcurrido, es el impacto de los nuevos tratamientos que han ido surgiendo como respuesta a los problemas médicos de cada momento y también como resultado de la imaginación, y en muchos casos la audacia, de los pioneros. La Farmacología, asentada ya sobre bases científicas y la Cirugía, auxiliada por procedimientos anestésicos y de control fisiológico más avanzados, han hecho posible estos cambios.

Aunque la búsqueda de los antibióticos comenzó ya a finales del siglo XIX y los descubrimientos de la Penicilina y las sulfamidas datan de 1929 y 1932, la aplicación clínica de los antibióticos se puede cifrar en los años finales de la década de los 40 y los primeros años de la de los 50. Para entonces, además de la Penicilina, se habían descubierto ya la estreptomicina (1943), las cefalosporinas (1945), el cloranfenicol (1947), y la neomicina (1949). En 1950 se descubrió la oxitetraciclina, en 1952, la eritromicina, en 1956, la vancomicina, en 1957, la kanamicina, en 1963, la gentamicina y en 1971, la tobramicina por citar los ejemplos más conocidos. Luego, desde el comienzo de los 80, a los años finales de los 90, pasaron casi 20 años sin que se introdujera en el uso clínico ningún antibiótico nuevo.

Después de medio siglo de completo control de las enfermedades microbianas en los países desarrollados, la década de los 90 ha visto aparecer un rebrote de las enfermedades bacterianas y virales. Virtualmente todos los gérmenes patógenos más importantes has adquirido genes de resistencia a los antibióticos. En algunos casos se han visto incluso cepas con resistencias a todos los antibióticos utilizables. La diseminación de tales gérmenes se ha hecho más rápida debido al gran incremento de la movilidad de las poblaciones. Los hospitales, casas de salud y demás centros asistenciales se han convertido en reservorios de los agentes con mayores resistencias.

Por otra parte, existen patógenos de tipo comunitario que han adquirido resistencias, en algunos casos, múltiples. Es el caso de la salmonela y sobre todo del bacilo tuberculoso y del estreptococo pneumoniae que además de elevar la mortalidad en la población general, lo hacen mucho más en pacientes inmunodeprimidos. La pérdida de eficacia de los antibióticos, asociada a la pérdida de vidas humanas, repercute además en el aumento del coste sanitario de estos problemas.

Junto a la necesidad de un uso más prudente de los agentes antibacterinos existe en la actualidad la urgencia de encontrar nuevas sustancias antibacterianas activas. En este campo, una intensa investigación ha deslindado ya una serie de compuestos activos entre los que se encuentran las estreptograminas, las xazolidinonas, las fluoroquinolonas y algunos derivados semisintéticos de las tetraciclinas y de los macrólidos. Otra línea de investigación utiliza la biología molecular para impedir el desarrollo de resistencias en los gérmenes.

La nueva Farmacología que ha evolucionado de manera espectacular en estos 50 años, no sólo en el campo de los antibióticos, sino también en el de neurofarmacología y más recientemente en el área de los psicofármacos, obtiene hoy día un importante empuje a partir de los avances de la Bioquímica para el diseño de fármacos y ,sobre todo, de la Biología molecular en lo que se conoce como Farmacogenómica que pretende obtener del conocimiento de las decenas de miles de genes y de los cientos de miles de variaciones del ADN (cambios de una sola letra en los nucleótidos o polimorfismos) información para “personalizar” la intervención farmacológica de acuerdo con aquellos genes y estas variaciones, es decir, utilizar las variaciones genéticas para encontrar el fármaco y la dosis más adecuada para un paciente determinado.

Una modalidad terapéutica que está siendo objeto de intenso estudio es la terapia génica. Se trata de la introducción de material genético en las células de un paciente para combatir una enfermedad de tipo genético en la que un gen defectuoso puede ser sustituído o modificado para normalizar su función y producir la proteína o el enzima correctos. De forma muy esquemática podemos decir que, para conseguir estos efectos, hay que aislar el ADN normal, “empaquetarlo” en un vector, generalmente un virus inactivado, infectar con él las células diana y permitir que el vector descargue el ADN para que empiece a producir la proteína ausente y restaure la célula a su situación normal.

Recientemente, el año 2000, se ha realizado la aplicación en el hombre de esta forma de terapia. Investigadores franceses trataron un paciente de Deficiencia Inmune Combinada Severa (SCID) portador de un gen defectuoso que impide la producción normal de un enzima esencial para el sistema inmune. Para ello, aislaron una copia normal del gen y mediante un vector apropiado lo introdujeron, en el Laboratorio, en las células de la médula ósea aisladas del paciente. Cuando estas células fueron reintroducidas en el enfermo en condiciones de aislamiento, se comprobó cómo se había reconstruído un sistema inmune que funcionaba con normalidad.

Aunque en este tipo de terapia existen aún multitud de problemas e interrogantes, el empuje investigador conseguirá sin duda resolverlos y facilitar con ello su aplicación en un número creciente de enfermedades cuyos genes van siendo ya conocidos.

Al iniciarse la segunda mitad del siglo XX, la Cirugía constituía aún una disciplina de tipo general, con un predominio importante de la cirugía digestiva y algunos brotes de especialización en cirugía vascular, ginecológica y ortopédica, además de la neurocirugía que llevaba años de desarrollo en los países nórdicos y Estados Unidos. La anestesiología estaba en sus inicios como especialidad independiente. En este momento, pilotado por cirujanos generales con las inquietudes y la audacia suficiente, comienza un desarrollo explosivo de algunas especialidades que, como la cirugía pulmonar y la cirugía cardíaca iban a cambiar el panorama.

El desarrollo de la cirugía cardíaca es muy ilustrativo. En 1948, con días de diferencia, dos cirujanos americanos Dwight Harken y Charles Bailey realizaron de manera independiente una operación para corregir la estenosis mitral. Tras los primeros fracasos, se consiguieron resultados que abrían un mundo de esperanzas pero que chocaban con la dificultad de que se trataba de un órgano en movimiento cuya función de transporte de la sangre solo podía interrumpirse durante breves momentos. Tras los estudios de hipotermia del canadiense Wilfred G. Bigelow, inspirado en la fisiología de los animales hibernantes de su país, Walton Lillehei y John Lewis intentaron la primera operación a corazón abierto en una niña en la que, tras haber hecho descender su temperatura a 27ºC, pudieron mantener la circulación interrumpida durante unos 10 minutos y cerrar con éxito una comunicación inter-auricular. Sin embargo, la mayoría de las lesiones cardíacas, congénitas o adquiridas, al ser más complejas necesitaban más tiempo para ser corregidas. Se trataba de diseñar una máquina que fuese capaz de mantener la circulación y la oxigenación de la sangre, sustituyendo y permitiendo aislar el corazón y los pulmones. El primer prototipo, diseñado por John Gibbon fue aplicado por primera vez en 1953 en el Jefferson Medical College de Filadelfia. Esta máquina corazón-pulmón marcó un hito en la historia de la Cirugía y de la Cardiología ya que con ella, y sus ulteriores variantes y mejoras, se hizo posible el tratamiento quirúrgico de gran número de cardiopatías congénitas, valvulares y coronarias, con lo que cambió el enfoque clínico de las enfermedades del corazón.

Dentro del campo quirúrgico el otro gran hito de los últimos 50 años ha sido la cirugía de los trasplantes de órganos. A lo largo de estos años han tenido lugar grandes avances en este campo en el que la moderna medicina científica ha ido superando sucesivas barreras. En 1954, Joseph Murray y David Hume realizaron en Boston el primer trasplante de riñón procedente de un donante vivo, hermano gemelo del paciente. En esta ocasión, dada la perfecta compatibilidad donante-receptor, no hubo que realizar ningún tipo de inmunosupresión, aunque la posible aplicabilidad de la técnica resultaba realmente limitada. A finales de esta década se realizaron progresos en la tipificación y adecuación de donantes y pacientes y en el desarrollo de agentes inmunosupresores que ayudasen a prevenir o tratar el rechazo del órgano extraño. En 1962 se realizó con éxito el primer trasplante renal con riñón de cadáver. En 1963 se realizó el primer trasplante de pulmón y en 1967, otro de los pioneros de este campo Thomas Starzl, realizó en Denver, donde se encontraba antes de su traslado a Pittsburgh, el primer trasplante hepático. A finales de ese mismo año, Christian Barnard realizó el primer trasplante cardiaco en Ciudad del Cabo. A pesar de la espectacularidad de algunos resultados, los problemas eran mayores y el tema de los trasplantes cardiacos pareció quedar algo adormecido en su aplicación clínica aunque la investigación continuaba.

En la década de los 70, Norman Shumway y su equipo, en California, dedicaron sus esfuerzos a estudiar científicamente el rechazo utilizando el método de las biopsias cardíacas que permitían conocer la anatomía patológica y los primeros signos de rechazo para aplicar, solo entonces, los peligrosos fármacos inmunosupresores de la época. El descubrimiento, en el suelo de un fiordo noruego, de la ciclosporina, fármaco inmunosupresor que, conservando poderosas propiedades antirechazo, no eliminaba por completo la resistencia del organismo a las infecciones, supuso un paso de gigante. La ciclosporina fue aprobada en 1983. Con su empleo, los pacientes comenzaron a sobrevivir y mejorar y los hospitales volvieron a recuperar sus programas de trasplantes.

En 1989 se realiza el primer trasplante de un fragmento de hígado procedente de un donante vivo, en 1990 algo análogo en un trasplante pulmonar y en 1991 se realiza en Pittsburgh un trasplante de intestino delgado.

En 1990 Murray autor del primer trasplante de riñón y uno de los pioneros en el dominio del rechazo inmunológico y Donnall Thomas el padre del trasplante de médula ósea, recibieron el Premio Nobel de Medicina.

Una alternativa al trasplante en casos de escasez o carencia de órganos o en aquellos en los que la biocompatibilidad pudiera resultar problemática podría ser, desde el punto de vista teórico, la sustitucuón del órgano dañado por un órgano artificial. La aplicación de este principio no ha resultado, sin embargo, tan fácil como su enunciado. El riñón artificial supuso, ya antes del trasplante renal, y supone aún ahora, una gran esperanza para muchos pacientes que sin él caminan a una muerte segura. Por otra parte, como ya hemos visto, la sustitución del corazón y los pulmones por una máquina durante el tiempo quirúrgico fue resuelta a partir de 1953 con el corazón-pulmon de Gibbon y sus posteriores versiones y variantes. Pero se trata de sustituciones temporales, breves, capaces de funcionar durante horas. En 1966 (De Bakey) y 1969 (Cooley) implantaron sendos corazones artificiales con una breve supervivencia de ambos pacientes. Entre 1982 y 1985, William DeVries realizó 5 implantes del corazón artificial Jarvik con una supervivencia máxima de 620 días. Posteriormente se han implantado otros modelos, p.e. el Novacor Plus, aunque generalmente se utilizan temporalmente como puente de espera hasta la aparición de un donante humano para trasplante definitivo. A pesar de los grandes avances en diseño y tecnología, aún parece lejana la posibilidad de una sustitución permanente de órganos como el corazón, el hígado o los riñones.

En otro orden de cosas, hay un mayor desarrollo de miembros y articulaciones artificiales y está ampliamente establecido el implante de un sistema mixto, externo-interno para la recuperación de la audición en lo que se conoce como implante coclear.

Un implante coclear es un dispositivo que estimula eléctricamente el nervio auditivo en la cóclea (oído interno). Esta estimulación está diseñada para permitir que una persona con sordera de severa a profunda perciba el sonido. El sistema consta de un procesador del habla que filtra, analiza y digitaliza en señales codificadas el sonido recogido por un micrófono. Las señales procesadas son transmitidas a un receptor implantado bajo la piel que, por medio de un cable, envía la energía eléctrica apropiada a las fibras nerviosas del nervio acústico, en la cóclea, que a su vez las envía al cerebro para su interpretación. El primer implante coclear multicanal fue realizado por Graeme Clark en 1978. Un sistema análogo de visión artificial, con una cámara externa cuyas señales ópticas son procesadas y convertidas en señales eléctricas que posteriormente se envían al nervio óptico, está siendo ensayado en Bélgica, aún a nivel muy experimental, por Claude Veraart.

Medicina y Sociedad

La Medicina, como el hombre, su protagonista, tiene una importante dimensión social. Los cambios en esta dimensión, en los 50 años que estamos considerando, han sido relevantes y han afectado tanto a la formación del médico como a aspectos más estrictamente sociales como son la extensión de la asistencia sanitaria y la formulación del derecho a la salud.

La Educación Médica, como tantos otros aspectos de la educación superior, ha tenido y tiene una especial inercia para el cambio. Los principios y los métodos concretos de formación del médico venían siguiendo, durante décadas, las rutinarias pautas impuestas por la tradición secular y la costumbre. En Europa, la sólida tradición alemana, basada en una ciencia médica de alto nivel y un entrenamiento práctico con fuerte carga jerárquica, se alternaba con el estilo magisterial de los grandes clínicos franceses cuya inflencia persistía a lo largo de generaciones. En Estados Unidos, el “Informe Flexner” de 1910 sobre la enseñanza de la Medicina, produjo la crisis de muchas Escuelas médicas. A partir de entonces, comenzó, con objetivos bien delimitados, una fructífera renovación que tuvo su prueba de fuego en la segunda guerra mundial y fue seguida, a partir de los años 50, por una sucesión de reformas que se fueron perfilando en las décadas de los 70 y 80, con especial énfasis en la educación postgraduada mediante el programa de Internado y Residencias. En España las investigaciones en torno a la Educación Médica, que estaba como cristalizada desde hacía casi un siglo, comenzaron alrededor de los años 70, actuando como detonantes una reunión de expertos en Toledo y la creación, como consecuencia de ella, de la Sociedad Española de Educación Médica. Tanto la Universidad pública, en la que ya corrían vientos de reforma, como la privada (Navarra) propiciaron los cambios, entre los que se encontraban como prioritarios la lucha contra la masificación entonces reinante, la selección de candidatos y la integración de la materias, tanto vertical como horizontalmente. En los primeros años de la década comenzaron a funcionar en los Hospitales de elite, que se habían creado poco antes, los primeros programas de formación de Internos y Residentes cuyas pruebas de acceso comenzaron al final de la década y se terminaron de perfilar en una única prueba a nivel nacional (1979) y la obtención del título de Especialista (1984).

La integración de las profesiones en la Unión Europea y el propósito de remodelar los estudios médicos, acortando el pregrado y alargando el postgrado, anuncia nuevos cambios en un futuro próximo.

Es importante recalcar el papel de la formación del médico en el impacto humano y social de la Medicina, ya que a su través se hace posible cualquier tipo de avance que solo será válido y humano cuando se base en la eficiencia de los profesionales de la salud.

Pero, probablemente, el cambio de más trascendencia experimentado por la Medicina en los últimos 50 años ha sido, como consecuencia y exponente del progreso social, la extensión universal de la asistencia sanitaria en todos los niveles, mediante el desarrollo de los Sistemas de Salud.

Los sistemas de salud europeos, algunos con raíces antiguas, se extendieron en todos los niveles en los años posteriores a la 2ª Guerra Mundial, inicialmente en Inglaterra, Países Bajos, Suecia, Finlandia y posteriormente en Alemania, Francia , Italia, etc. Existen dos modelos tipo, el modelo de seguridad social o Bismarckiano (Alemania, Austria, Bélgica, Luxemburgo, Holanda) y el modelo de sistema nacional de salud o Beveridge (Reino Unido, España, Dinamarca, Suecia, Finlandia) y un modelo mixto (Francia, Grecia, Irlanda, Italia y Portugal) con proporción variable de servivcios privados y de participación de la población en su financiación.

En España el avance más importante en materia de Seguridad Social lo constituyó la creación del Seguro de Enfermedad en 1942. La cobertura inicial abarcaba tan solo al 15 % de la población, en 1960 llegó hasta el 50 %, en 1975 era ya del 89 % y a mediados de los 80 llegó prácticamente al 100 %. Inicialmente respondía al modelo Bismarckiano o de seguridad social, aunque posteriormente se configuró como un sistema nacional de salud de tipo inglés. En 1950 se inicia un plan nacional de creación de infraestructuras sanitarias que alcanza su punto más alto en la época de los 60/70, con la construcción de grandes hospitales en las principales capitales de provincia y más tarde en todos los núcleos de población importantes. Fue la Seguridad Social la encargada de financiar la mayor parte de los nuevos hospitales que se construían y con la red nacional hospitalaria desapareció el concepto del viejo hospital benéfico. Pero al mismo tiempo la demanda asistencial se incrementó de manera espectacular, superando, en breve plazo, la infraestructura que se iba creando.

El derecho a la salud y la metamorfosis de la ética

Los que hemos vivido desde dentro la Medicina de los últimos 50 años podemos atestiguar cómo al comienzo de la segunda mitad del siglo, los médicos dedicaban lo mejor de su esfuerzo a intentar aliviar, como mucho, gran parte de las dolencias de sus pacientes empleando unos conocimientos y unos medios que, en su conjunto, eran claramente insuficientes. Las guerras de la primera mitad del siglo, aunque en algunos campos contribuyeron a conocer y tratar mejor ciertas patologías, habían sido en general, un obstáculo al progreso. En el caso de España, la Medicina española, fuertemente dependiente de la influencia alemana, sufrió junto con con ésta un parón significativo. Hasta entonces, la relación entre médicos y pacientes se basaba, sobre todo, en las reglas de la ética médica siguiendo la secular tradición hipocrática. Los médicos procuraban aliviar, o al menos no dañar, la quebrantada salud de unos pacientes que recibían con resignada gratitud los cuidados que se les administraban, por lo general en unos hospitales benéficos que mantenían el estilo y las prestaciones de siglos precedentes. Las indudables conquistas sociales que siguieron a la postguerra de la 2ª gran contienda mundial tuvieron también un reflejo importante en el área de la Salud. A mediados de la década de los 60 comienza a percibirse que soplan nuevos vientos. Las iniciativas legales surgidas a raiz de los conflictos bélicos y como consecuencia de los amplios movimientos políticos en Europa, se traducen en una serie de documentos que aparecen como fuentes de los derechos de los pacientes:

- La Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948)

- La Convención Europea para la protección de los derechos y libertades fundamentales (1950)

- El Tratado de Roma (1957)

- La Carta Social europea (1961)

- Los convenios internacionales sobre derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales (1966)

No se trataba ya de unos preceptos éticos a los cuales había de conformarse la conducta del médico (hacer el bien al paciente, no dañarle, respetar sus confidencias, etc.) sino que la mutua relación tenía que estar regida por unos principios morales, de los cuales se deducían normas legales e incluso, sentencias judiciales que aplicaban unos derechos concretos. Estos derechos, en lo que se refiere a la salud, se centran en los siguientes aspectos:

- El derecho al respeto como ser humano

- El derecho a la propia autonomía, a ser informado y a prestar el consentimiento

- El derecho a la integridad y seguridad física y mental

- El derecho al respeto de la intimidad, la privacidad y la confidencialidad

- El derecho al respeto de los propios valores morales, culturales y religiosos

- El derecho a la protección de la salud mediante las medidas apropiadas de prevención y cuidado sanitario para conseguir y mantener el mayor nivel de salud posible.

Así, por ejemplo, el Tratado de Roma, origen de la Unión Europea, firmado en 1957, especifica para los países de la Unión la libertad de elección personal del médico, el respeto absoluto por la vida humana y la dignidad de la persona, la relación médico enfermo basada en la confianza mutua y el respeto a las reglas morales y a los principios básicos. Exige de los Estados la garantía de los derechos de los enfermos, el acceso de todos a los cuidados sanitarios y les obliga a velar por la eficacia humana y social de la Medicina. Los recursos hospitalarios de cada área deben guardar proporción con su misión específica en servicio a toda la población.

Con respecto a la conducta profesional de los médicos señala también el Tratado que deberán dar preferencia a los intereses del enfermo, sin actuar nunca en perjuicio de ellos, informándole de los efectos y consecuencias derivados del tratamiento para obtener así su consentimiento, absteniéndose de imponer a sus pacientes sus opiniones personales y garantizándole el secreto total de todas las informaciones que hayan recogido, tomando las medidas necesarias para hacer imposible la divulgación de cuanto hayan llegado a saber con ocasión de su ejercicio profesional. Otras disposiciones señalan que el médico debe tener acceso a todos los recursos de las Ciencias Médicas para aplicarlos de modo adecuado a su paciente, disponiedo de completa libertad profesional, que debe tener respeto constante por la vida, por la autonomía moral y por la libertad de elección del paciente y que no utilizará jamás sus conocimientos, su capacidad ni sus destrezas para facilitar la aplicación de torturas o de cualquier otro procedimiento cruel, inhumano o degradante.

Por todo ello, se puede afirmar que desde la mitad de la década de los 60 el panorama es completamente nuevo. Los elementos del cambio, además de los principios éticos y jurídicos señalados, son variados. Por una parte, el pluralismo étnico, cultural y religioso, en el que el escepticismo moral está a la orden del día y las cuestiones relacionadas con la vida dividen a la profesión médica y a la sociedad, marca su huella en este campo tan sensible. Por otra, la relación entre la conciencia del médico y la confianza del paciente parece que se ha hecho, en muchos casos, más distante aunque, en todo caso, la fidelidad a esta confianza es la brújula que guía siempre a la profesión médica, incluso en el desarrollo de una Medicina técnicamente más sofisticada. El médico invita a confiar y el paciente es forzado a confiar. No se puede cambiar el núcleo moral que le confiere su identidad ética: la primacía del bienestar del paciente en una “aventura” en el que ambos, médico y paciente, van en busca del alivio del sufrimiento. Más que un contrato con garantías, es una promesa de cumplir, uno y otro, su papel lo mejor que puedan.

Con el explosivo salto en las comunicaciones, los pacientes están, además, muy informados sobre los temas de la Salud, y esto les permite disfrutar de una mayor libertad de elección y exigir mejor sus derechos de “consumidores”, aunque esta exigencia se vea a veces adulterada por la voracidad de ciertos pacientes y sus abogados. Sin embargo, como médico que ha vivido todos estos cambios, puedo decir que el balance es positivo. Se ha dado un paso fundamental hacia una sociedad más justa. Pero al mismo tiempo, también puedo asegurar que en muchos aspectos he creído percibir que, al avanzar los derechos ha retrocedido la compasión. Probablemente deba ser así, pero hay que dejar al menos un lugar para la añoranza.

El optimista panorama de una Medicina sólidamente cimentada en la Ciencia y las cotidianas noticias de la prensa que nos mantiene informados de los logros de la Ciencia Biomédica y de la Medicina Clínica, no deben ocultar bajo una disimulada euforia los graves problemas que persisten, y aún se agravan en el mundo de hoy. Baste mencionar algunos de ellos:

La injusta y dispar atención sanitaria, con grandes segmentos de la población mundial sin acceso a los cuidados básicos. Mientras el 90 % de la “carga de enfermedad” gravita sobre los países en desarrollo, estos países tienen acceso solamente al 10 % de los recursos sanitarios. Una quinta parte de la humanidad no tiene acceso a servicios de salud adecuados y la mitad no puede disponer de fármacos esenciales. A pesar del teórico principio de igualdad en el derecho a la salud, las desigualdades se amplían ante nosotros tanto en el mundo en desarrollo, donde la justicia exige un cambio radical del panorama, como en el desarrollado, donde la población demanda cada día mayores prestaciones.

La rápida deterioración y degradación del medio ambiente constituye, además de tener otras múltiples implicaciones, una fuente de problemas sanitarios. La calidad del agua, crítica para el mantenimiento de las condiciones de salud, la polución atmosférica con su contribución creciente a las enfermedades respiratorias y al cáncer o el calentamiento global que transporta las enfermedades tropicales a látitudes nórdicas, son algunos ejemplos bien conocidos.

La incapacidad de dominar las grandes epidemias como el SIDA, la malaria, la tuberculosis, junto al impacto creciente de catástrofes, guerras y desastres naturales que los medios de comunicación se encargan de darnos aconocer con detalle, acentúan la demanda de un mayor desarrollo de los conocimientos y, sobre todo, de los recursos destinados a la salud.

Al lado de estos y otros problemas sanitarios, existe un problema ético más profundo. Actualmente se considera correcto y “avanzado” asumir que la vida de ciertos seres humanos carece de sentido y, bajo capa de una presunta compasión o invocando unos derechos al propio cuerpo o al propio bienestar, se promueve su eliminación para comodidad y beneficio de los más fuertes. Tanto la ética como el derecho médicos tienen ante sí un panorama inmenso para la reflexión y la acción.

El futuro de la Medicina en los próximos 50 años

Después de este somero repaso de lo ocurrido en la Medicina en los últimos 50 años, parece posible realizar una predicción razonable acerca de lo que será el futuro en los próximos 20 años, o sea alrededor de 2025. Adentrarse en un futuro más lejano, dentro de 50 años en el año 2054, puede ser, en cambio, casi un ejercicio de ciencia ficción.

El desarrollo futuro tendrá muy probablemente como punto de partida todo lo que hoy día sabemos sobre la Biología celular, molecular y genética humana normal.

La Biología celular nos proporcionará la base para comprender la actividad celular y las características que especifican los diversísimos tipos celulares. En un horizonte próximo se encuentra el conocimiento profundo de la diferenciación celular a partir de las células troncales, de las señales internas que la desencadenan y dirigen y de los “mensajes” del medio para condicionarla mediante factores de diferenciación. Este conocimiento establecerá las bases para el manejo seguro de la regeneración de tejidos y órganos como un arma terapéutica de primer orden especialmente en las enfermedades que se caracterizan por la disminución de tejidos funcionales por pérdida de masa celular. Así se podrán reconstruir islotes pancreáticos en la diabetes, conglomerados de células dopaminérgicas en la enfermedad de Parkinson, zonas de miocardio contráctil en la insuficiencia cardíaca, etc. etc.

La Medicina Molecular basará su desarrollo en la identificación de los defectos que, a nivel molecular, producen alteraciones de la actividad celular y de la fisiología de órganos y sistemas y son por ello causantes de un considerable número de enfermedades. Esta identificación servirá de base a técnicas diagnósticas y de imagen, no invasivas, con una precisión que permitirá el diseño racional de terapias farmacológicas o moleculares que aseguren la prevención y/o el tratamiento eficaz de dichas enfermedades. En esta línea ya se han comenzado a establecer los campos de lucha contra las grandes epidemias con las que se enfrenta nuestra época: las enfermedades cardiovasculares y el ictus cerebral, el cáncer, la diabetes, la obesidad, las enfermedades neurodegenerativas (especialmente la enfermedad de Alzheimer) o los nuevos agentes infecciosos, como el virus del SIDA o los priones.

Muchas de estas amenazas exigen una detección precoz para instaurar el empleo de moléculas que interrumpan en sus comienzos el proceso patogénico, frenando, por ejemplo, la alteración de lípidos o proteínas que van a formar el sustrato de enfermedades metabólicas, forzando el aclaramiento de formas proteicas aberrantes o desarrollando nuevas generaciones de vacunas o antibióticos.

La Genética, por su parte, está llamada a jugar un papel central en el futuro de la Medicina. El conocimiento y la comprensión de la función normal de las decenas de miles de genes descubiertos en el Proyecto de Genoma Humano proporcionará nuevas y poderosas luces en el campo de la Genómica Funcional y Fisiológica. Con ello aparecerán, con más claridad y en mayor número, los genes implicados en las enfermedades hereditarias ya sea por sus alteraciones, ya por su ausencia o exceso.

Uno de los aspectos llamativos que se ha destacado tras la descripción del Genoma humano es el hecho de que el hombre posee un número de genes codificantes de proteínas menor de lo esperado y no muy diferente del de muchos animales. Junto a ello, las masivas cantidades de ADN no codificante representan hasta un 98 % del genoma. Por esta razón se supone que las extensas regiones no codificantes del genoma contienen, con bastante probabilidad, mensajes importantes cuya función podría ser la de coordinar la enorme complejidad de la expresión genética y de las respuestas programadas que determinan la diferenciación y el desarrollo humano y lo separan de los de otros animales. Junto a las alteraciones genéticas monogénicas y a otras variaciones causadas por mutaciones y polimorfismos en genes codificantes de proteínas, muchas de las variaciones entre individuos se deben a diferencias en dichas regiones no codificantes del genoma. Precisamnte, el llamado Mapa de Haplotipos, sucesor del Proyecto Internacional del Genoma Humano, estudiará los bloques de variaciones en las cadenas de ADN para identificar aquellas alteraciones que pueden estar implicadas en la aparición de las enfermedades más importantes. Conocer el mecanismo genético de estas enfermedades supondrá una base segura para su detección precoz y para lograr, mediante la terapia génica, la terapia celular o la combinación de ambas, una prevención y un tratamiento eficaz de las mismas.

Un campo de la actual Medicina que puede adquirir un importante desarrollo futuro es el conocido como Bioingeniería. La utilización de los avances tecnológicos en el desarrollo de nuevos materiales sintéticos, las técnicas de miniaturización, la microelectrónica y la bioinformática facilitarán la producción de biochips y de órganos y prótesis artificiales en los que se combinen diseños de sofisticada ingeniería con el aprovechamiento de recursos biológicos fruto de cultivos celulares no menos complejos.

Otra disciplina llamada a jugar un papel creciente es la Farmacología. Sobre la base de los conocimientos de la Medicina molecular, el empleo masivo de la informática para la búsqueda de compuestos químicos teóricamente activos y el diseño de nuevas sustancias terapéuticas, ha de permitir un ahorro de tiempo y esfuerzos que redundará en la eficacia de los investigadores que podrán realizar los primeros ensayos farmacológicos en el propio ordenador. Junto a ello, el desarrollo de la Farmacogenómica logrará una terapéutica personalizada basada en las características genéticas de cada paciente.

Ya al final de esta exposición, debemos considerar que una precipitada apreciación de lo que será el futuro puede llevarnos a confiar de manera ingenua y un tanto simplista en las promesas de la Ciencia y los avances de la tecnología. Las bases del desarrollo de la Medicina siguen estando, sin embargo, en el hombre, en la gran capacidad de la inteligencia humana cuando está movida por fines elevados. Por eso me parece conveniente insistir en los dos grandes pilares del progreso médico: investigación y formación.

La investigación biomédica deberá replantearse los caminos de su desarrollo para que no le impidan dirigirse hacia su fin esencial: la conservación y mejora de la salud humana. Esto exigirá no sólo acrecentar el caudal de conocimientos, sino una adecuada y razonablemente rápida traslación de los nuevos hallazgos y técnicas a la práctica médica y al cuidado de los pacientes. La presión para conseguir resultados aplicables que ya se deja sentir de forma creciente, exigirá, entre otras cosas, reacondicionar de manera imaginativa la estructura de los ensayos clínicos para hacerlos manejables y eficaces. Para todo ello se precisarán nuevos instrumentos de investigación y, especialmente, el trabajo interdisciplinar de equipos con experiencia complementaria en Biología y Medicina.

La nueva educación biomédica habrá de transmitir a los protagonistas de la siguiente generación los principios, los contenidos y los valores necesarios para una Medicina a la vez científica y humana. Esta Educación Médica deberá extenderse desde el periodo de formación médica básica, hasta el periodo de postgraduación, cada vez más importante y extenso. En ambos, al lado de la adquisición de unas técnicas de complejidad creciente, volverá a ser patente la importancia, el papel central de las personas. El médico en formación deberá aprender, como siempre se ha dicho, al lado del enfermo, pero también junto al médico que lo atiende, que se convierte para él en un modelo que no solo asume y proclama unos principios de humanidad y compasión sino que los demuestra con su conducta, afrontando los cotidianos dilemas éticos con un criterio fundado en lo verdadero y lo justo y empapado en la idea de servicio al prójimo doliente que ha sido y será la grandeza de la Medicina.

La solución de los acuciantes problemas que aún persisten, y hemos mencionado más arriba. no es solo misión del médico, es también una tarea de la sociedad entera que debe sensibilizarse para percibirlos y, a través de sus representantes, conseguir que en su solución se empleen tantos recursos como se malgastan hoy en inútiles contiendas.

En esta tarea, individual y colectiva, se presenta como un reto urgente el de recuperar el respeto. Respeto por la vida humana que comienza, respeto por la vida humana que termina, respeto por la sexualidad humana como medio de expresión del amor y de perpetuación de la especie. Respeto, en suma, por el ser humano, por todos los seres humanos. Los más débiles - los pobres, los embriones, los niños, los discapacitados, los ancianos - siguen siendo víctimas del utilitarismo de una sociedad egoísta y, a veces, de la falta de escrúpulos de los investigadores. Al avance, que se ha producido y sin duda proseguirá, de la Ciencia y de la Práctica de la Medicina, se ha de añadir, en un esperanzado programa, el crecimiento de unos valores que ni el tiempo ni el progreso pueden eclipsar.

Publicado en Nuestro Tiempo, n. 603