Aspectos éticos y legales de la Investigación en Salud Pública Fernando Rodríguez ArtalejoCatedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad del País VascoJoaquín Fernández-Crehuet Navajas Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de MálagaVicente Domínguez RojasCatedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Complutense de Madrid Contenidos 1. í‰tica y legalidad 2. …
Aspectos éticos y legales de la Investigación en Salud Pública
Fernando Rodríguez Artalejo
Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad del País Vasco
Joaquín Fernández-Crehuet Navajas
Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Málaga
Vicente Domínguez Rojas
Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Complutense de Madrid
Contenidos
í‰tica es la disciplina científica que estudia la corrección y la bondad de las conductas humanas. La corrección de las conductas se establece por su consistencia con ciertos principios, normas o máximas. Su bondad, por la intención u objetivos con que se llevan a cabo. Una conducta incorrecta puede ser bondadosa si persigue realizar el bien. Del mismo modo, no basta con querer ser bueno para realizar conductas correctas desde un punto de vista ético. Por otro lado, aunque la legislación obedece a consideraciones éticas, la concordancia no siempre es perfecta. Es posible que haya disposiciones legales que no resulten éticas, en cuyo caso no hay el deber moral de cumplirlas (o incluso puede existir el deber de resistirse a ellas), y al contrario, hay obligaciones éticas que no están recogidas en las leyes, y en la mayoría de los casos no pueden ni deben estarlo. En general, las leyes y los principios éticos obedecen a planteamientos conceptuales diferentes. A menudo las leyes describen sólo lo que nos está permitido hacer, o mejor dicho, lo que está prohibido o no permitido hacer, mientras que la ética orienta sobre lo que debemos hacer. Ya que la investigación de salud pública es una actividad humana que, aunque no sea experimental, se realiza con seres humanos, puede y debe someterse a un análisis ético. Por todo ello, los profesionales sanitarios que realizan investigación deben tener conocimientos de ética. Además, ya que la actividad científica con seres humanos está regulada en Europa y en España, el cumplimiento de dicha legislación requiere su conocimiento por el investigador en ciencias de la salud.
El objetivo de este capítulo es describir los principales aspectos éticos y legales de la investigación en salud pública, principalmente epidemiológica. Sin embargo, no siempre es fácil distinguir la investigación del ejercicio profesional en salud pública. Por ejemplo, la instauración y mantenimiento de un registro de tumores de base poblacional es una actividad de salud pública dirigida al control de los tumores; sin embargo, se pueden realizar numerosas investigaciones aprovechando los datos del registro. De forma similar, no es fácil separar la intervención que constituye el centro de un programa de su evaluación, que es una actividad investigadora. A los efectos de este capítulo, y siguiendo el criterio de un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) en un informe reciente (ver referencia 1), investigación es la actividad cuyo objetivo es la adquisición de conocimiento generalizable, pero de limitada utilidad directa e inmediata para el grupo humano sobre el que se ha llevado a cabo la investigación. Solo describiremos los aspectos éticos de la investigación relacionados con la protección de los derechos y el bienestar de los sujetos de estudio. Los lectores interesados en aspectos del propio proceso de investigación, como la asignación de crédito y autoría, conflictos de intereses, manipulación de datos y fraude científico, pueden consultar las referencias 1 y 2 de este capítulo.
Para alcanzar el objetivo, en primer lugar se presenta una metodología para el análisis de problemas éticos. A continuación se presentan algunas recomendaciones para evitar problemas éticos en la investigación de salud pública. Por último, describiremos los principales contenidos de nuestro ordenamiento jurídico sobre la investigación con seres humanos.
2. El análisis de los problemas éticos
La ética, como el derecho, la medicina y otras disciplinas científicas, tiene dos ámbitos de conocimiento. El de lo abstracto, general o de los principios, y el de lo concreto, particular o de la aplicación de dichos principios.
El análisis de un problema ético tiene un método que se inicia con la identificación y definición precisa del problema. A continuación se enuncian posibles alternativas para encauzar su solución. Dichas alternativas son valoradas en primer lugar por su consistencia con los principios éticos, y en segundo lugar por sus consecuencias. A partir de ahí se eligen la/s alternativa/s que parecen más adecuadas. Este procedimiento de análisis es posible que no lleve a la respuesta correcta, especialmente cuando se trata de problemas límite o muy difíciles. Pero, al igual que muchos otros procedimientos de ayuda a la decisión, representa un marco racional y razonable para orientar posibles cursos de acción. Tal como se ha presentado, el método tiene dos niveles de análisis. Uno primero, deontológico en el que se contrastan las alternativas con los principios, que enuncian como deben ser las cosas en función de nuestro concepto de las mismas, en este caso en función de la naturaleza y dignidad de la persona.
En general estos principios son bastante inmutables, en la medida que lo es la naturaleza humana y nuestra concepción de la misma. Los avances tecnológicos y las nuevas formas de vida propician nuevas conductas y nuevas actividades de investigación, dando lugar a nuevos problemas éticos. Sin embargo, los principios a los que se deben ajustar dichas conductas son básicamente los mismos.
Estos principios éticos están recogidos implícitamente en la gran mayoría de las recomendaciones para la investigación clínica con seres humanos. La primera de estas recomendaciones fue el Código de Nuremberg de 1947 seguido de los códigos de la Asociación Médica Mundial, en concreto la Declaración de Ginebra de 1948 y la Declaración de Helsinki de 1964, con sus actualizaciones posteriores hasta llegar a la última de 1997. La primera sistematización formal sobre los principios en Bioética la encargó el Congreso norteamericano en 1974 a la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, con objeto de garantizar la eticidad de la investigación con seres humanos. Cuatro años después, los comisionados publicaron el Informe Belmont. Los tres principios éticos resumidos en ese informe, fueron los de Autonomia, Beneficencia y Justicia. Posteriormente, Beauchamp y Childress en 1979, en su libro “Principles of Biomedical Ethics”, añadieron el principio de no-maleficencia, generalizando la aplicación de estos principios a la medicina clínica y estructurando de este modo una moderna ética aplicada.
Otras recomendaciones importantes son las de la Asociación Internacional de Epidemiología de 1990, y las del Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) en 1991. Estos principios también se han incorporado a la legislación sobre investigación en prácticamente todos los países desarrollados.
En términos prácticos, los principios éticos comúnmente aceptados en investigación biomédica con seres humanos son cuatro: respeto a la persona o autonomía, no maleficiencia, beneficencia y justicia.
El principio de respeto a la persona o de autonomía establece que cada sujeto ha de poder decidir, de forma voluntaria e informada, sobre aquellas intervenciones a que puede ser sometido. En los casos en que no sea posible, por limitaciones en la conciencia o función intelectual de los sujetos, las decisiones que les atañen deben tomarse por personas autorizadas para ello, por el propio sujeto o la sociedad, y en la toma de dicha decisión han de prevalecer los derechos y el bienestar del sujeto en cuestión. De este principio deriva la obligación de que los investigadores obtengan el consentimiento informado de los sujetos de estudio. De este principio, y del de no maleficencia, deriva también el derecho a la privacidad y la intimidad, la confidencialidad de la información recabada en los estudios, y la preservación del anonimato cuando la información se hace pública.
El principio de no maleficencia establece que la prioridad en toda intervención o investigación es no cometer daño o perjuicio a los sujetos de estudio. Este principio deriva del antiguo precepto hipocrático ‘primum non nocere‘. El cumplimiento de este principio debe extremarse en las investigaciones en las que no haya posibilidad de beneficio terapéutico, o de otro tipo, para los sujetos de estudio.
El principio de beneficencia establece que en la medida de lo posible las intervenciones y las investigaciones deben maximizar el beneficio para los sujetos de estudio. Este principio obliga a que los grupos de comparación en un estudio experimental deban ser tratados con las mejores terapias disponibles en el momento de la investigación, no pudiéndose utilizar placebos cuando existen tratamientos estándar eficaces. En general no debe haber evidencias para asegurar que uno de los grupos a comparar en un estudio tiene una ventaja que permita un mejor resultado al final del estudio. Precisamente porque no está claro cual de los dos grupos obtendrá más beneficio de su intervención está justificado científica y éticamente el estudio. Por este mismo principio, se debe interrumpir el estudio cuando resulte claro cual de las intervenciones evaluadas es mejor. En general este principio exige el correcto diseño e implementación de la investigación. Este principio ha de ser inicialmente entendido a nivel individual, de forma que el posible beneficio social de una investigación nunca justifica molestias o daños excesivos para los sujetos participantes en el estudio. Por último, este principio obliga a los investigadores a poner en conocimiento de los sujetos del estudio y del conjunto de la sociedad cualquier información relevante para la salud derivada de la investigación.
El principio de justicia se entiende fundamentalmente como justicia distributiva, y establece que los riesgos y beneficios derivados de las investigaciones se repartan de forma razonable en la sociedad. El criterio de reparto puede atender a las necesidades de los sujetos, a la protección frente a riesgos en los más débiles o susceptibles a los mismos, etc. En términos prácticos significa que ningún grupo de población que pueda beneficiarse de participar en una investigación en función de su edad, sexo, raza o condición socioeconómica, sea excluido de la misma. Asimismo que no se incluya en la investigación excepto cuando es imprescindible a aquellos que, como los niños, ancianos o los muy enfermos, son más susceptibles a los riesgos de la misma. Recientemente se ha avivado un debate en el que se cuestiona la realización de investigaciones en el tercer mundo en condiciones que no siempre son aceptables por los habitantes de países ricos, para evaluar tratamientos que si demuestran eficacia pueden ser financiados sólo en los países con mayores medios económicos.
Es relativamente frecuente que estos principios entren en conflicto. Por tanto, se ha establecido una jerarquía entre ellos. Los principios de justicia y no maleficencia prevalecen sobre los de autonomía y beneficencia en situaciones de conflicto. Principio es aquello que está primero, y fundamenta, justifica y orienta las conductas, pero no establece exactamente cómo actuar en cada caso particular. Además, ninguno de los cuatro principios tienen carácter absoluto, es decir, tienen excepciones. Estas excepciones derivan de las posibles consecuencias perjudiciales de la aplicación de los principios en circunstancias concretas. De ahí el segundo nivel de análisis, el teleológico, en el que se examinan las posibles consecuencias indeseables de la aplicación de alguno de estos principios.
La reflexión detenida sobre el principialismo nos lleva a reconocer que su aplicación puede ofertar importantes ventajas como procedimiento de estudio de los casos complejos; pero no hay duda de que, cuando los problemas éticos se alejan del campo de la investigación con personas, para las que originariamente fueron diseñados, y se incluyen en el mundo de la ética clínica, sus resultados son difíciles de evaluar e inducen a frecuentes relativizaciones. Gonzalo Herranz (1) lo explica certeramente: “La práctica médica basada en los principios de la í‰tica secularista, los principios de justicia, beneficencia y autonomía, está condenada, sin la ayuda del principio de respeto a la debilidad, a convertirse en servidora y mercenaria de sólo los poderosos, de los que retienen la fuerza de la autonomía. El principio de autonomía, no contrapesado por el respeto a la fragilidad que ha de ser protegida, favorece una medicina clasista, que tiende a olvidarse de quienes no tienen voz o dinero para reclamar o imponer sus derechos.”
La bioética no es una simple casuística de los dilemas planteados por las biotecnologías, sino que es una disciplina sistemática, dotada de un objeto propio y caracterizada por una aproximación particular de ese objeto. Su interés fundamental es el análisis ético de todos los actos médicos dirigido a velar el principio de respeto de la persona.
Existen además otros principios, dentro de las corrientes personalistas que en parte complementan a los anteriores. Esas escuelas bioeticistas prefieren buscar su fundamentación en los principios deontológicos de garantizar la vida en todfos sus estadios y en el respeto a la dignidad del paciente. El principio de respeto de la vida, desde esta perspectiva, es considerado como el principio eminente de la bioética, es decir, el que guía e inspira la aplicación de todos los demás. La ética médica, al menos desde Hipócrates, reconoce este principio como constitutivo del arte de curar. La vida es el valor fundamental, del cual depende la realización de todos los demás. Por ello, “el derecho a la vida es el primero de los derechos humanos (…); y es la raíz y la fuente de todos los otros derechos” (MAZEAUD, 1984). El respeto de la vida es, en efecto, “el primer imperativo ético del hombre para consigo mismo y para con los demás”.
Además de este principio rector, como defiende Sgreccia, existen otros que son de ayuda inestimable al médico que desea adoptar una decisión ética correcta. Estos son: el principio terapéutico, los principios de socialidad y subsidiariedad, y los principios de libertad y responsabilidad.
El principio terapéutico o principio de totalidad pone de relieve que el objetivo de la medicina es el bien del paciente; parte de considerar que la corporeidad humana es un todo unitario y orgánico. Por ello, un acto médico es éticamente aceptable, aunque pueda traer unas consecuencias no deseables, en los casos que el mal no sea directamente querido, sino un efecto secundario del acto principal, que es en sí mismo bueno. Y que haya razones proporcionadas para actuar de esa manera; es decir, que el efecto positivo sea proporcionalmente superior, al menos equivalente, al efecto negativo. Esto implica que nunca está permitido causar directamente un mal para obtener un bien, porque el fin no justifica los medios.
Los principios de socialidad y subsidiariedad nos recuerdan que existe un deber elemental de solidaridad que obliga a cada hombre a contribuir voluntariamente, en la medida de sus posibilidades, al bien de sus conciudadanos. Eso mismo también hay que aplicarlo al ámbito sanitario, no sólo para los individuos, sino también para la sociedad en su conjunto. El Estado tiene el deber de proveer a los más indigentes los medios para satisfacer sus necesidades esenciales (principio de socialidad). Al mismo tiempo, no debe impedir la libre iniciativa de los ciudadanos e instituciones en este campo, sino que por el contrario, debe permitir su participación espontánea en la contribución al bien social (principio de subsidiariedad) (ANDORNO, 1998).
Para analizar los principios de libertad y de responsabilidad hemos de partir de que tanto el médico como el paciente son sujetos libres y responsables; por lo que tanto la conciencia del médico como la del paciente deben ser respetadas en su relación recíproca.
3. Aspectos éticos de la investigación en salud pública
Desde el punto de vista práctico, hay dos tipos de aspectos clave para la protección de los derechos y el bienestar de los sujetos de la investigación. Primero, los relativos al consentimiento informado. Segundo, los relativos a la privacidad, intimidad, confidencialidad y anonimato de la información obtenida en los estudios.
3.1. El consentimiento informado
En el consentimiento informado, lo más importante desde un punto de vista ético no es su obtención sino el proceso por el que se obtiene. Este proceso ha de reunir tres características básicas: la información suficiente, su comprensión y la voluntariedad. Además hay que tener capacidad legal para dar el consentimiento.
La información que han de recibir los participantes en un estudio debe incluir los objetivos y la metodología del estudio, las intervenciones a que pueden ser sometidos, sus posibles beneficios y riesgos, así como potenciales ventajas, molestias o perjuicios de participar en el estudio y la forma de compensarlos o repararlos. En este sentido se debe destacar que los riesgos no se compensan con dinero sino haciendo todo lo posible para minimizarlos y que lo que se compensan no son los riesgos sino las molestias, la pérdida de tiempo y de capacidad de lucro asociada a la participación en el estudio. También debe informarse sobre el carácter voluntario de la participación en el estudio, de que se puede abandonar sin dar explicaciones y sin que se resienta la calidad de la asistencia sanitaria recibida, en caso de que se trate de pacientes; aunque también sería deseable que los participantes fueran conscientes del daño que su abandono sin causas puede causar a la viabilidad del estudio. También debe informarse a los participantes sobre las restricciones a terceros en el acceso a los datos, los procedimientos para preservar la confidencialidad, y la forma de publicación de los resultados. Por último, el investigador debe siempre manifestar su identidad, posibles conflictos de interés, dirección, teléfono y otras formas de contacto, y la disponibilidad a responder a cualquier cuestión que pueda surgir durante el curso de la investigación.
La información sobre estos aspectos debe ser suficiente para facilitar la toma de decisión, y clara para permitir la comprensión. En particular, deben evitarse tecnicismos o jerga de difícil comprensión. El sujeto debe de saber siempre que forma parte de una investigación y distinguirla de un programa de intervención o de posible mejora de la salud. También ha de entender en el caso de los estudios comparativos que es posible que no reciba el tratamiento nuevo a evaluar o que incluso puede recibir el placebo, y si la investigación no es terapéutica que no va a obtener en muchos casos beneficio tangible de la misma. La información debe siempre proporcionarse de forma verbal y, a menudo, acompañarse por documentación escrita. Hay evidencias de que muchos pacientes no entienden algunos aspectos del proceso de investigación en el que participan, y de que el texto de la documentación que se facilita es de difícil comprensión. Simultáneamente hay un debate sobre la medida en que la información proporcionada para conseguir el consentimiento desincentiva la participación de los sujetos en las investigaciones, lo que puede constituir un freno al progreso científico.
Por último, la decisión debe tomarse de forma voluntaria. El investigador no debe condicionar, con su autoridad o poder, la participación de los sujetos en el estudio. Los incentivos económicos a la participación han de ser proporcionados al tiempo invertido y las molestias, y la principal motivación de previa, cabe suponer el consentimiento informado para el almacenaje, y en este caso el examen anónimo de dichas muestras no requeriría un nuevo consentimiento informado. Una cuestión distinta es la realización en dichas muestras de análisis no previstos con anterioridad o de los que no se informó a los sujetos. En este casos debe valorarse la idoneidad de comunicarlo a los sujetos y solicitar su consentimiento.
3.2. La protección de sujetos sin capacidad para proporcionar el consentimiento
Las personas que por su situación no pueden dar el consentimiento de forma adecuada deber ser protegidos de forma especial. Entre ellos se encuentran los niños, los deficientes mentales, pacientes que requieren asistencia sanitaria de urgencia, etc. Además, ello debe permitir la deseable participación de estas personas en investigaciones de las que se pueden beneficiar directamente (lo que es acorde con el principio de justicia) o que sean imprescindibles para obtener cierto conocimiento.
Dicha protección puede tomar varias formas. En el caso de niños, que no tienen capacidad legal para otorgar el consentimiento, es imprescindible el consentimiento de sus padres o representantes legales. Si el niño tiene cierta capacidad de comprensión, en general a partir de los 5 años, es deseable su asentimiento, es decir el acuerdo afirmativo para participar en la investigación. El mero hecho de la falta de objeción no debe considerarse asentimiento. Cuando el niño es algo mayor, en general por encima de los 12 años, debe emitir su consentimiento por escrito. Estas consideraciones, con pequeñas adaptaciones, son también aplicables a las personas con deficiencias intelectuales, innatas o adquiridas. En este último caso, además pueden haber establecido antes de la pérdida intelectual las personas que pueden tomar decisiones, tanto de asistencia sanitaria como de participación en investigación, en caso de que la pérdida se produjera. En general, los niños y deficientes psíquicos deberían participar sólo en investigación con fines terapéuticos (de la que pueden beneficiarse) o en investigación no terapéutica con riesgos mínimos.
La participación en investigaciones de pacientes que requieren asistencia sanitaria urgente puede plantear problemas éticos especiales porque dichos sujetos están a menudo incapacitados y puede que no se encuentre un representante legal que otorgue el consentimiento. Además, algunas intervenciones solo son eficaces si se realizan dentro de una estrecha “ventana terapéutica”. Cuando el paciente no esté incapacitado o esté disponible su presentante legal, siempre deben conceder el consentimiento escrito ellos mismos. Si no es así, es posible bajo ciertas circunstancias (ver referencia 12 y 13) que lo otorgue personal médico independiente de la investigación o incluso que se solicite al interesado una vez reclutado para la investigación y superado su estado sanitario crítico. Como regla general estos pacientes sólo deben participar en estudios con un específico interés terapéutico particular para ellos.
Otro grupo de personas con circunstancias especiales son las mujeres embarazadas, no porque tengan alguna limitación para otorgar el consentimiento sino porque su participación incluye implícitamente la del ser humano que llevan dentro. Como regla general, es razonable aceptar que las madres son las que están en mejor posición para tomar decisiones en nombre del feto, y que no deben ser excluidas de investigaciones terapéuticas de las que se pueda obtener un beneficio para el feto. Cuando no se dé esta circunstancia, sólo deben participar en aquellas que representen un riesgo mínimo.
Por último, dado que hay una relación asimétrica entre el alumno y el profesor que puede limitar la voluntariedad en el consentimiento informado, parece razonable no reclutar estudiantes para investigaciones durante el tiempo en que están cursando la asignatura impartida por el investigador.
3.3. Privacidad, intimidad, confidencialidad y anonimato
Lo privado es aquello que, por ser propio, puede reservarse para uno y decidir, al menos, sobre su acceso y utilización por los demás. En estudios epidemiológicos el bien privado más habitual es la información. Alguna de esta información tiene carácter íntimo, es decir, se refiere a lo más interior de nosotros, tiene que ver con la dignidad de las personas, y los valores y creencias de nuestra sociedad hacen que sea materia sensible y sólo se comparta con los más allegados o se haga pública de forma excepcional. Forman parte de lo privado, el nombre, el domicilio, la composición de la unidad familiar, y una larga lista de datos personales. Forman parte de la intimidad, la religión, el diagnóstico de una enfermedad, la causa de muerte, la actividad sexual, etc. La privacidad y la intimidad son bienes protegidos por nuestra Constitución.
La confidencialidad es la característica de la información por la que su acceso o difusión están reservados o restringidos. Puede ser exigida por el titular o propietario de la misma. Es además un deber ético para toda la información sobre lo íntimo. En general, la información de tipo epidemiológico se hace pública preservando el nombre o identidad de los sujetos concernidos, es decir de forma anónima. La información confidencial siempre debe utilizarse de forma anónima.
Algunas veces se produce un conflicto aparente entre la obligación de preservar la privacidad y la intimidad, y el interés de acceder a dicha información, especialmente cuando se encuentra en bases de datos automatizadas, para realizar estudios epidemiológicos potencialmente relevantes para la salud. Este conflicto tiene, en la práctica, soluciones técnicas. Algunas de estas soluciones tienen carácter legislativo, porque proporcionan a los sujetos confianza sobre la confidencialidad de la información. Así la Ley Orgánica de Regulación del Tratamiento Automatizado de los Datos de Carácter Personal (LORTAD) (BOE 262, 31/10/1992), que está pendiente de revisión en un futuro próximo, establece la obligación de registrar en la Agencia de Protección de Datos todos los ficheros automatizados con datos de carácter personal. La LORTAD establece también la obligación de obtener autorización de los sujetos para la explotación de los datos con fines distintos para los que fueron obtenidos, aunque realiza excepciones con las investigaciones relativas a la salud (artículos 8 y 11). Las provisiones de la LORTAD son en su mayoría coincidentes con las de la Directiva Europea sobre la Protección de las Personas Físicas en lo que respecta al Tratamiento de Los Datos Personales y a la Libre Circulación de estos Datos (DOCEM L281, 23/11/1995).
De forma similar, la Ley Orgánica de la Función Estadística Pública (BOE 112, 15/5/1989) establece la obligación del “secreto estadístico”. De acuerdo a la misma, los servicios estadísticos públicos se comprometen con las personas que proporcionan información, en aras de mantener su confianza, en que su publicación se hará de forma agregada, impidiendo que se reconozca la identidad de las personas. En la práctica no se suelen publicar datos numéricos correspondientes a menos de cuatro individuos, dificultando así el conocimiento de su identidad.
Estas provisiones legales preservan la privacidad e intimidad de los sujetos pero no representan un obstáculo insalvable para la investigación epidemiológica, porque son compatibles con otras soluciones técnicas. En primer lugar, es posible solicitar a los titulares de la información (a menudo administraciones públicas, servicios estadísticos, empresas, etc.), el análisis por sus propios técnicos, según directrices que dan los investigadores, y que faciliten los datos agregados que resulten de ese análisis. En segundo lugar, en algunos casos se puede acceder a los ficheros de datos crudos una vez anonimizados para realizar los análisis. También es posible el cruce de ficheros, cada vez más frecuente en epidemiología, por parte de los titulares de la información y su remisión a los investigadores una vez anonimizados.
Los investigadores deben adoptar las medidas necesarias para proteger la intimidad de los sujetos durante la recogida de información (sólo recoger datos íntimos si son imprescindibles, almacenar los cuestionarios en lugar protegido, etc.), automatización de datos (disociación de información y encriptado de ficheros, claves de acceso a los ficheros, destrucción de archivos cuando ya no son necesarios, etc.) y publicación de resultados (no publicar fotografías u otros datos que permitan conocer la identidad de los sujetos, publicar datos suficientemente agregados que impidan deducir la identidad, etc.).
3.4. Revisión ética de los protocolos de investigación epidemiológica
Nuestra legislación requiere que todos los protocolos de investigación experimental con seres humanos sea evaluado favorablemente, antes del inicio del estudio, por un Comité í‰tico de Investigación Clínica (CEIC), de los que se tratará más adelante. Aunque no hay obligación legal para ello, un grupo de trabajo de la SEE (ver referencia 1) recomienda que todas las investigaciones con seres humanos, sean de ámbito epidemiológico, clínico o básico, financiadas con fondos públicos o privados, sean sometidas a aprobación por dicho comité. Si el estudio es multicéntrico basta con que lo haga un solo CEIC. Dos excepciones a esta regla la constituyen a) los estudios que investigan brotes epidémicos de enfermedades, que se pueden iniciar sin la aprobación previa de un CEIC, y b) las investigaciones a partir de datos ya disponibles, si son de dominio público o si el investigador recoge la información de forma anónima.
La evaluación de un protocolo de estudio por un CEIC ha de tener en cuenta tanto los aspectos metodológicos como los éticos, aunque la distinción entre ambos no siempre sea fácil. Un estudio con deficiencias en su diseño e implementación puede que no logre responder a las preguntas de investigación, y representar riesgos innecesarios para los sujetos y desaprovechar recursos humanos y económicos. La referencia 11 proporciona información detallada sobre los procedimientos de revisión de proyectos de investigación en una Agencia de Financiación de Investigación, que puede servir de orientación a los CEIC. En cuanto a los aspectos éticos, debe prestarse atención a todos los descritos antes, y examinarse con especial detalle la hoja de información al sujeto de estudio que acompaña a la solicitud de consentimiento informado, y como se proporcionará dicha información. Así mismo debe observarse si existe previsión de compensación y tratamiento en caso de lesión o muerte atribuible al estudio, y del seguro o indemnización para cubrir la responsabilidad del patrocinador. Por último, debe valorarse el alcance de las compensaciones que se ofrecerán a los investigadores y a los individuos por su participación.
Este mismo grupo de trabajo de la SEE recomienda también que en la publicación de los resultados se especifique el CEIC que aprobó el estudio. También es deseable que en dicha publicación se haga explícito que se obtuvo el consentimiento informado. Desgraciadamente hay evidencias de que ambas cosas no siempre se cumplen, ni siquiera en la publicación de ensayos clínicos en las revistas más prestigiosas.
En cualquier caso, las dudas que pueda tener un investigador sobre los aspectos éticos de su investigación deben plantearse a un CEIC. La cuestión clave es que no deben ser sólo los investigadores, que tienen intereses directos en cada estudio concreto, quienes juzguen la idoneidad del estudio, aunque tengan formación ética para ello.
3.5 La legislación española y el consentimiento informado
La Ley General de Sanidad de 25 de Abril de 1986 es la primera referencia concreta en cuanto al consentimiento informado. El contenido
de la carta de los derechos expresa la traducción y la adaptación de las facultades que nuestra Carta Magna de 1978 sancionó para todos los ciudadanos, por tanto no se trata de nuevos y diferentes derechos. Básicamente se trata de la aplicación de los derechos ya existentes al mundo de la medicina, donde se entiende debe existir una mayor protección y tutela de la persona, por el hecho de estar enferma y por tanto con limitaciones en la defensa de sus intereses. A continuación se exponen algunos de sus artículos más relevantes.
LEY GENERAL DE SANIDAD ARTS. 10 Y 11 DE 14 DE JULIO DE 1986.
Articulo 10.
Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones publicas sanitarias:
1. Al respeto de su persona, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical.
2. A la información sobre los servicios sanitarios a que puede acceder, y sobre los requisitos necesarios para su uso.
3. A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias publicas y privadas que colaboren con el sistema publico.
4 . A ser advertido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen, pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación, que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional par su salud. En todo caso será imprescindible la previa autorización y por escrito del paciente y la aceptación por parte del medico y de la Dirección del correspondiente Centro Sanitario.
5. A que se dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento.
6. A la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto los siguientes casos:
a) Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud publica.
b) Cuando no este capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a el allegadas.
c) Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.
7. A que se le asigne un médico, cuyo nombre se le dará a conocer, que será su interlocutor principal con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumirá tal responsabilidad.
8. A que se le extienda certificado acreditativo de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposición legal o reglamentaria.
9. A negarse al tratamiento, excepto en los casos señalados en el apartado 6, debiendo para ello solicitar el alta voluntaria, en los términos que señala el apartado 4 del articulo siguiente.
10. A participar, a través de las instituciones comunitarias, en las actividades sanitarias, en los términos establecidos en esta Ley y en las disposiciones que la desarrollen.
11. A que quede constancia por escrito de todo su proceso. Al finalizar la estancia del usuario en una Institución hospitalaria, el paciente, familiar o persona a él allegada recibirá su Informe de Alta.
Articulo 11.
Serán obligaciones de los ciudadanos con las instituciones y organismos del sistema sanitario:
1. Cumplir las prescripciones generales de naturaleza sanitaria, comunes a toda la población, así como las especificas determinadas por los Servicios Sanitarios.
2. Cuidar las instalaciones y colaborar en el mantenimiento de la habitabilidad de las instituciones sanitarias.
3. Responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones ofrecidas por el sistema sanitario, fundamentalmente en lo que se refiere a la utilización de servicios, procedimientos de baja laboral o incapacidad permanente y prestaciones terapéuticas y sociales.
4. Firmar el documento de alta voluntaria en los casos de no aceptación del tratamiento. De negarse a ello, la dirección del correspondiente centro sanitario a propuesta del facultativo encargado del caso, podrá dar el Alta.
4. Aspectos legales de la investigación en salud pública
Dado que la participación de los sujetos en una investigación puede producir la colisión de derechos básicos de las personas, es necesario que la actividad investigadora esté regulada. Los principales derechos en conflicto son los relativos a la dignidad de la persona, el derecho a la vida y la integridad física, el derecho a la libertad y a la seguridad, el derecho al honor y a la intimidad personal, el derecho a la producción científica, a la tutela judicial efectiva y a la protección de la salud. Todos ellos son derechos reconocidos por nuestra Constitución.
4.1. Ordenamiento jurídico de la investigación experimental con seres humanos
Las dos piezas legislativas más importantes son el título tercero de la Ley del Medicamento, y su desarrollo a través del Real Decreto 561/1993 por el que se establecen los requisitos para la realización de ensayos clínicos con medicamentos (BOE 114, 13/5/1993). Este decreto comprende 4 títulos. El primero se dedica a consideraciones generales y principios básicos, el segundo sobre intervenciones administrativas sobre ensayos clínicos con medicamentos, el tercero sobre los comités éticos de investigación clínica, y el cuarto sobre el cumplimiento de normas de buena práctica clínica y de las inspecciones de la buena práctica clínica. Además se acompaña de 8 anexos, en los que se especifica la estructura y contenido de un protocolo de ensayo clínico con medicamentos, se presenta el modelo de solicitud de ensayo clínico y de modificación/anulación del mismo, el formulario de compromiso del investigador, el modelo de informe por el CEIC, el modelo de conformidad de la dirección del centro donde realiza el estudio, el modelo de la hoja de información al paciente y de concesión del consentimiento informado, la estructuración y documentación de un producto en fase de investigación clínica, y la notificación de acontecimientos adversos con un producto en fase de investigación.
El ámbito de aplicación de este decreto son todos los ensayos clínicos con medicamentos o productos en fase de investigación clínica que se realicen en España. Por tanto, incluye también todo tipo de productos sanitarios. El concepto de ensayo clínico en la literatura epidemiológica es distinto al concepto definido en el decreto. En éste, se considera ensayo clínico toda evaluación experimental de una sustancia o medicamento, a través de su aplicación en seres humanos, orientada a alguno de los siguientes fines: a) Conocer su farmacocinética o farmacodinamia; b) establecer su eficacia para una indicación terapéutica, profiláctica o diagnóstica, y c) conocer el perfil de sus reacciones adversas y establecer su seguridad. El concepto de evaluación experimental en el decreto es también diferente al habitual en epidemiología. En el decreto, evaluación experimental es la que cumple alguna de las siguientes características: a) los sujetos son asignados a uno u otro grupo de intervención terapéutica de forma aleatoria; b) se condiciona de alguna forma la práctica clínica habitual, y c) se utiliza un producto no autorizado o se hace en condiciones distintas a las autorizadas.
Este decreto transpone a la legislación española las previsiones de la directiva europea 91/507/CEE, que modifica el anexo de la directiva 75/318/CEE, por la que la realización de ensayos clínicos en todas sus fases deben ajustarse a las llamadas buenas prácticas clínicas (BPC). Fruto de varias conferencias internacionales de armonización, en enero de 1997 han entrado en vigor unas nuevas guías de BPC de la Unión Europea, que por primera vez son comunes a las de los Estados Unidos de América y Japón. En lo esencial coinciden con las guías de BPC aprobadas en el Real Decreto 561/1993.
Las BPC extienden al ámbito de la investigación con seres humanos las llamadas Buenas Prácticas de Fabricación (de medicamentos y otros productos) y las Buenas Prácticas de Laboratorio (investigación experimental). Las normas de BPC incluyen un conjunto de procedimientos técnicos y administrativos que pretenden garantizar que los estudios sean diseñados, realizados y comunicados de forma que se aseguren que los datos son fiables y que se protegen los derechos, la integridad y la confidencialidad de los sujetos (ver referencia 14). Por tanto, este decreto da rango de norma legal a las obligaciones éticas antes descritas. Para garantizar el seguimiento de las guías de BPC, los promotores de la investigación (que definiremos en la sección siguiente) han de elaborar los llamados Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT). Como mínimo, los PNT han de incluir los criterios de idoneidad para realizar la investigación por el investigador, el centro, el laboratorio de análisis, y del CEIC. Además han de incluir procedimientos de archivo de documentación, monitorización, suministro de medicación, notificación de acontecimientos adversos durante la investigación, y para proporcionar información a los sujetos y obtener su consentimiento informado.
4.2. Los agentes de la investigación experimental con seres humanos
Además de los sujetos participantes en la investigación, el Real Decreto 561/1993 contempla tres figuras clave que contribuyen a su realización: el promotor, el investigador y el monitor. El promotor es la persona física y jurídica (la industria farmacéutica en la mayoría de los casos) que tiene interés en la realización del ensayo, firma las solicitudes de autorización dirigidas al CEIC y a la Agencia del Medicamento, en el Ministerio de Sanidad y Consumo, y se responsabiliza de él, incluyendo su organización, comienzo y financiación. Es el promotor quien propone al investigador la realización de un ensayo.
En los términos de la legislación, un investigador tiene un papel más restringido en la elaboración de un ensayo que lo habitualmente entendido por los científicos. A efectos legales, investigador principal es quien dirige la realización práctica del ensayo y firma junto con el promotor la solicitud de realización ante el CEIC y la autoridad sanitaria, corresponsabilizándose con el promotor. El investigador es el responsable de reclutar los participantes en el estudio, obtener el consentimiento informado, realizar la intervención y recoger la información. Además ha de garantizar la confidencialidad de los datos, notificar a la autoridad sanitaria los acontecimientos adversos graves e inesperados, y corresponsabilizarse con el promotor del informe final del estudio. El investigador principal puede delegar en una persona de su equipo los aspectos más prácticos de la investigación. El investigador no necesariamente ha de ser un médico; sin embargo, todos los ensayos clínicos en humanos han de realizarse bajo la vigilancia de un médico con la necesaria competencia clínica. En cualquier caso, el investigador ha de ser un profesional sanitario suficientemente cualificado para evaluar la respuesta a la sustancia o medicación objeto de estudio, con experiencia tanto en investigación como en el área clínica del ensayo propuesto y con reconocidos criterios de ética e integridad profesional. Precisamente un componente mínimo de los PNT es solicitar el curriculum vitae del investigador. Nótese que, para el decreto, no es necesario que los investigadores participen en el diseño del estudio, análisis de los datos ni en la elaboración de las publicaciones, aunque la experiencia muestra que a menudo lo hacen.
El monitor es un nexo de comunicación entre el promotor y el investigador principal, cuando estas condiciones no concurren en la misma persona. El monitor, habitualmente financiado por el promotor, ha de trabajar de acuerdo a los PNT y visitar al investigador antes, durante y después del estudio para comprobar el cumplimiento del protocolo y garantizar que todos los datos son registrados y comunicados de forma correcta y completa, y que se han obtenido y registrado el consentimiento informado de todos los sujetos antes de su inclusión en el ensayo. Por tanto, tiene un papel importante como garante de las normas de BPC. El monitor tampoco ha de ser necesariamente un médico, aunque tiene que ser un profesional capacitado con la necesaria competencia clínica.
4.3. Los Comités í‰ticos de Investigación Clínica
Como se describió antes, todos los estudios deben someterse a evaluación por un CEIC. Los CEIC son acreditados por la comunidades autónomas (CCAA), quienes también pueden dar normas para su funcionamiento. Los CEIC son comités multidisciplinarios formados al menos por siete personas, de las que dos deben ser ajenas a las profesiones sanitarias, uno de los cuales ha de ser licenciado en derecho. En general hay un CEIC por área de salud, aunque algunas CCAA ha creado CEIC regionales. Pretenden facilitar el proceso de revisión de los estudios multicéntricos, pues su informe es equivalente al que se obtendría sometiendo el estudio a evaluación por los CEIC de todos los centros en los que se realice. Un aspecto importante es que los CEIC no sólo tienen capacidad previa de aprobación del estudio, sino que además pueden y deben supervisar de forma continua su realización en cada centro. Esta es una tarea que habrá de realizarse de forma más exhaustiva en los próximos años, para cual los CEIC deben ser dotados con los medios adecuados (ver referencia 13).
4.4. Responsabilidad civil y póliza de seguros
En general, el promotor es responsable de los acontecimientos adversos asociados a la participación de los sujetos en un ensayo clínico. En caso de que resulte insolvente existe responsabilidad civil subsidiaria del investigador y el centro de realización del estudio. Para dichos acontecimientos adversos existe la llamada “inversión de la carga de la prueba”. Por ella, para evitar la responsabilidad de los acontecimientos adversos acaecidos en el primer año desde la finalización del tratamiento, es el promotor quien ha de demostrar que la sustancia o producto evaluado en el ensayo no es responsable del acontecimiento adverso ocurrido. Para cubrir los daños y perjuicios que se pueden producir a los sujetos por participar en un estudio, la legislación obliga al promotor a suscribir una póliza de seguro de responsabilidad civil, en todos los ensayos en los que se use un medicamento que no esté comercializado o se utilice para indicaciones distintas a las autorizadas, y en todos los estudios sin interés terapéutico para los sujetos. Obviamente esta póliza no cubre lesiones producidas por incompetencia o negligencia médica.
4.5. La documentación de un ensayo clínico
La solicitud de un ensayo debe realizarse en primer lugar a un CEIC. Para ello, la solicitud debe acompañarse de la documentación completa del protocolo del ensayo (tabla 1). Una vez obtenido el informe favorable, éste debe ser remitido a la Agencia del Medicamento junto con el protocolo del ensayo, el documento de conformidad de la dirección del centro, y el compromiso del investigador de llevar a cabo la investigación según lo especificado en el protocolo. Cualquier modificación relevante del protocolo debe comunicarse al CEIC.
1. Tormo Díaz MJ, Dal-Ré R, Pérez Albarracín G. í‰tica e investigación epidemiológica: principios, aplicaciones y casos prácticos. Recomendaciones de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) sobre la revisión de los aspectos éticos de la investigación epidemiológica. Murcia: Sociedad Española de Epidemiología, 1998 (parte de este informe se ha publicado en: Dal-Ré R et al. Med Clin (Barc) 1998; 111: 587-591).
2. Committee on Science, Engineering, and Public Policy. National Academy of Sciences, National Academy of Engineering and Institute of Medicine (editors). On being a scientist. Responsible conduct in research, 2 ed. Washington: National Academy Press, 1995 (http://www.nas.edu).
3. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 4 ed. Nueva York: Oxford University Press, 1994.
4. Coughlin SS, Beauchamp TL, eds. Ethics and epidemiology. Nueva York: Oxford University Press, 1996.
5. World Medical Association Declaration of Helsinki. Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997; 277: 925-926.
6. Fernández-Crehuet Navajas J. í‰tica frente a bioética. Med Clin (Barc) 1999; 112: 64-66.
7. Ruiz-Canela M, Martínez-González MA, Gómez-Gracia E, Fernández-Crehuet J. Informed consent and approval by institutional review boards in published reports on clinical trials. N Engl J Med 1999; 340: 1114-1115.
8. Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: Eudema, 1989.
9. Gracia D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: Eudema, 1991.
10. Martín Moreno JM. Epidemiología y respeto a la confidencialidad sobre los datos personales: a propósito de una propuesta de directiva europea. Gac Sanit 1994; 45: 317-320.
11. Guallar E, Conde J, de la Cal MA, Martín-Moreno JM, en nombre del Grupo de Evaluación de la Actividad del Fondo de Investigaciones Sanitarias entre 1988 y 1995. Guía para la evaluación de proyectos de investigación en ciencias de la salud. Med Clin (Barc) 1997; 108: 460-471.
12. Bakke OM, Carné X, García Alonso F. Ensayos clínicos con medicamentos. Fundamentos básicos, metodología y práctica. Barcelona: Doyma, 1994.
13. Moreno J, Caplan AL, Root Wolpe P, and the Members of the Project on Informed Consent, Human Reseach Ethics Group. Updating protections for human subjects involved in research. JAMA 1998; 280: 1951-1958.
14. Guía ICH (International Conference on Harmonization) tripartita y armonizada para la buena práctica clínica (BPC). El Medicamento 1997; núm. 2: 1-44.
Tabla 1. Estructuración y contenido de un protocolo de ensayo clínico con medicamentos, según el Real Decreto 561/1993, por el que se establecen los requisitos para la realización de ensayos clínicos con medicamentos.
| 1. Resumen |
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1. Identificación del promotor |
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2. Título del estudio |
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3. Código del protocolo |
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4. Investigador principal: dirección del centro de trabajo |
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5. Centro donde se prevé realizar el estudio |
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6. Comité í‰tico de Investigación Clínica que lo evalúan |
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7. Objetivo principal |
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8. Diseño |
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9. Enfermedad o trastorno en estudio |
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10. Variable principal de valoración |
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11. Población en estudio y número total de sujetos/pacientes |
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Comments 1
EXCELENTE ARTICULO, ME AYUDO MUCHO. GRACIAS