Ética de los trasplantes (Hans Thomas)

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Las discusiones siguen centradas en tomo a la muerte cerebral: ¿criterios de extracción de órganos o la muerte del hombre?

Desde el 05.11.1997 existe en Alemania una ley de transplantes. La ley deberí­a -así­ era la intención -contribuir a crear un marco de seguridad para los cirujanos que llevan a cabo transplantes y animar a la donación de órganos, puesto que la cifra de ésta es muy baja. En 1997: 13 donantes tras muerte cerebral al año por un millón de habitantes, en Alemania, comparados con los 27 en España [1] .

Desde la puesta en vigor de la ley, la discusión ética se centra en Alemania especialmente en torno a los principios de alocación, en tomo al problema de una distribución justa de los órganos. Según la ley “los órganos de tramitación obligatoria” (corazón, riñones, hí­gado, pulmones, páncreas e intestino) sólo pueden ser transplantados en centros reconocidos de transplante [2] .

Una tendencia en la discusión es la de mantener fuera de la decisión de reparto a los cirujanos de transplantes. í‰sta ha de permanecer como una cuestión organizativa económico-social y no una decisión triage del médico.

La ley no afecta explí­citamente ni a la donación de sangre, ni a la de médula ósea, ni a órganos o tejidos embrionales y fetales. La exención de estos últimos no parece evidente pero tampoco casual, puesto que los experimentos con inyecciones de tejidos fetales de hecho invierten una base lógica de la ley. Según la ley, la muerte del donante de órgano es la condición para una extracción. La muerte se comprueba “según el estado de la ciencia médica”. Por lo tanto, el criterio es la muerte cerebral: la destrucción de todo el cerebro. Sin embargo, las inyecciones de células cerebrales fetales sólo son interesantes, si son obtenidas de un feto vivo.

En cuanto a la donación de órganos de vivientes, la ley es muy restrictiva a pesar (¿o quizás precisamente por ello?) del escaso número de donaciones tras muerte cerebral: permite la donación de riñones sólo entre parientes de primer y segundo grado, entre esposos, novios o personas con una relación de cercaní­a parecida, y sólo tras la explicación de dos médicos que no participan en el transplante y de la revisión de los motivos y circunstancias por parte de una comisión consultiva.

La discusión precedente a la ley de transplantes en Alemania

Antes y durante el trámite de esta ley, es decir antes de noviembre de 1997, tuvo lugar en Alemania un extenso y acalorado debate sobre los transplantes. Las discusiones se centraban en torno a dos temas. En primer lugar, qué relevancia tiene el consentimiento por parte del donante de órganos y qué exigencias han de cumplirse para asegura.rse de esa aceptación. En segundo lugar, la cuestión de si un muerto cerebral está realmente muerto o no.

En el transcurso de la discusiones tanto cientí­ficas como públicas en torno a los dos temas se ha mostrado -pese a la exaustividad de los argumentos aportados -lo deseable de que esas cuestiones tan básicas no sean tratadas bajo la presión polí­tica de los diferentes intereses de grupo. De esta experiencia se me permitirá adelantar dos anotaciones alas discusiones éticas y jurí­dicas sobre cuestiones lí­mites de la medicina:

1. Bajo las condiciones del reinante “pluralismo de valores” (que es en realidad un pluralismo de pareceres sobre los valores) el llamado discurso ético -esto también es válido para la toma de decisiones en las comisiones éticas institucionalizadas- se convierte necesariamente en una discusión jurí­dica, cuando no polí­tica. Al entrar en el discurso, los participantes deben concederse mutuamente diferentes concepciones de lo que es verdadero o falso, bueno o malo, éticamente admisible o no tolerable y respetar esas posiciones como de igual validez para el discurso. Esto significa que la reflexión ética de cada uno de los participantes antecede al discurso. En todo caso tiene lugar aparte (o no tiene lugar). El fin de la discusión resulta pues la búsqueda de puntos en común, según el ideal tí­pico de consenso. En realidad, es suficiente la búsqueda de una mayorí­a. Como en polí­tica [3] .

2. El discurso ético convertido en una discusión jurí­dica tiende, y mucho más si se lleva a cabo bajo la presión de intereses, a argumentaciones en cierto sentido teleológicas (en alemán: “zweckrational”. No es que sean simplemente pragmáticas Quiere decir que los argumentos son inspirados, guiados más bien por un fin oportuno deseado -causa finalis -que desarrollados desde los puntos de partida.) En el caso de cuestiones ético-médicas en dos niveles, primero en un nivel médico, segundo en uno jurí­dico. Ejemplos:

En un nivel médico: la práctica de la fecundación en vitro se ha impuesto contra las objeciones de la protección de embriones por el interés en conseguir niños probeta y por el aún mayor interés en investigación con embriones tempranos. La identificación de la muerte cerebral con la muerte del hombre seguramente no hubiese causado efectos jurí­dicos sin el gran interés médico en el transplante de órganos.

A un nivel jurí­dico: la 56ª Asamblea Jurí­dica Alemana de 1986 trató el tema de “la fecundación artificial”. Orientado hacia la protección de embriones, se optó contra la producción de más embriones por fecundación in vitro de los que transfieren en. el útero materno, si no del de otra mujer. ¿Qué pasarí­a entonces si, a pesar de todo, existiesén “embriones excedentes/sobrantes” (en inglés: “supernumerary embryos”)? La conferencia se inventó el término de “embriones huérfanos”. Los “embriones huérfanos”, se dice en la conclusión, “hay que dejarlos en manos del destino.” [4] La expresión “embriones huérfanos” permití­a una normativa divergente, consecuencia de un razonamiento teleológico (en el sentido expuesto) al  nivel jurí­dico.

El otro ejemplo no debe por ahora prejuzgar la cuestión de si el muerto cerebral está muerto o aún vive. La mera determinación, sin embargo, de que la muerte cerebral es un fiable criterio de la extracción lí­cita de órganos darí­a pie a la especulación sobre si se está menospreciando la prohibición de matar , mientras la tesis de que está muerto ofrece una solución jurí­dica sencilla y elegante para el permiso de transplante. Por eso, algunos autores temieron que con el permiso del donante, el explante de órganos pudiese ser interpretado como una especie de muerte solicitada o al menos acercarse a ell~. Por esa razón aceptaron la tesis de muerte cerebral = muerte. En este caso se trata de un argumento jurí­dico teleológico-pragmático para una determinación ontológica.

En Alemania la gran mayorí­a, sobre todo de los interesados del mundo de la Medicina, defendí­a la tesis de muerte cerebral = muerte, acudiendo aun hecho médico-empí­rico. No se trata de una nueva definición de muerte, sino de un cierto indicio de muerte, después de que el paro cardiaco ha dejado de cumplir esa función. Los oponentes, una minorí­a, sostení­an que el muerto cerebral aún vive. y concluí­an que no debí­a permitirse el explante. Esto tornaba tensa la discusión, unido además a que parte de los medios de comunicación removieron el fuego con reportajes sobre ciertos casos de diagnóstico fallido de muerte cerebral. (Respetando las “directrices para establecer la muerte cerebral” [5] de la Cámara de Médicos Federal y su realización por neurólogos o neurocirujanos experimentados quedan, hoy por hoy, prácticamente excluidos los diagnósticos fallidos). Una minorí­a dentro de la minorí­a rechazaba la tesis muerte cerebral = muerte pero consideraba a la par legí­timo el transplante. El legislador siguió naturalmente a la mayorí­a. La mayorí­a insistió, sin embargo, en que la ley tendrí­a que dejar claro que el explante de órganos muertos cerebrales es una donación de órganos postmortal. .Aquí­ el legislador se topaba con la dificultad de que decretar desde el estado lo que es la muerte y cuando se da ésta exactamente, superaba su competencia.

Este dilema ha dejado su huella en la ley. Según el artí­culo 3 apartado 1 se permite el explante “si se ha constatado la muerte según los criterios del estado de la ciencia médica” (ninguna mención a la muerte cerebral). Según el artí­culo 3 apartado 2 la extracción no es viable “si antes de ésta no se ha constatado el paro definitivo e irremediable de todas las funciones del cónex cerebral, del cerebelo y del tronco cerebral” (se menciona la muerte cerebral pero tan sólo como criterio de explante). Ambos párrafos no dejan ninguna duda acerca de que la muerte cerebral sea vista como la muerte del hombre. De todas formas, la ley exige la muerte de todo el cerebro y veta la muerte cerebral parcial como criterio de extracción.

Respecto al consentimiento del donante existí­an tres alternativas a debatir. Por el primer puesto competí­an el respeto de la voluntad del donante requerido por la ética individual y el interés social creciente en la oferta de órganos. Según la “propuesta de no negativa” (“Widerspruchslosung”) la extracción de órganos estarí­a permitida, cuando ni el donante ni sus parientes más próximos no objetaban nada en contra. Según la “propuesta de información” (“Informationslosung”), si bien los parientes cercanos debieran ser informados de la intención de un explante de órganos, siempre que por parte del donante no se hubiese tomado ninguna postura, a estos no se les interrogarí­a al respecto. Si no hubiese ninguna negativa, se podrí­a extraer. La “propuesta de asentimiento” (“Zustimmungslosung”) hací­a necesaria una intención expresa de asentimiento. Los seguidores de una “propuesta de asentimiento estricta ” exigí­an un asentimiento documentado del donante de órganos. Para la “propuesta de asentimiento amplia ” serí­a suficiente su presumible asentimiento, de no existir un deseo expreso del donante. La decisión pasarí­a amanos de los parientes más cercanos (o a una de las personas asignadas por el donante para tomar la decisión). En ley ha entrado la propuesta de asentimiento amplia.

Muerte cerebral: ¿saber o convención?

En el debate en torno a la voluntad de los donantes se podí­a tener la impresión -como por cieno en muchos debates actuales de ética médica en los que se destaca la autonomí­a del paciente -de que el único mandamiento ético a tener en cuenta sea el respeto por la decisión propia del afectado. A pesar de que ni siquiera la actuación apropiada del médico puede imponerse contra la voluntad del paciente, tampoco el médico puede hacer depender su actuación sólo de lo que el paciente quiera. í‰ste puede exigir que se deje de hacer algo pero no el que se actúe de una forma determinada. También el médico es un sujeto ético. La voluntad del paciente es importante para él, pero como instancia subordinada. Ayuda en la decisión definitiva entre varias alternativas, que en sí­ mismas están permitidas éticamente. La voluntad .del paciente no puede justificar una acción éticamente reprochable. Esto es válido tanto en el caso de muerte solicitada como cuando no se accede a amputar la pierna sana de un mendigo que lo desea porque espera obtener así­ elevados ingresos. También en la cuestión central de la Medicina de transplantes, que sigue siendo la cuestión del estado de la muerte cerebral, la voluntad del donante no sustituye la justificación objetiva ética.

En la discusión alemana sobre la muerte cerebral, muchos filósofos y teólogos opinaban que competí­a a los médicos el decir cuando ocurre la muerte. Ya el Papa Pí­o Xll [6] habí­a expresado lo mismo. Con vistas ala constatación del momento exacto de la muerte -desde el punto de vista de la religión acerca del momento exacto de la separación del alma y el cuerpo -llamaba la atención incluso sobre la inexactitud de conceptos como “separación” y “cuerpo”. El alma no es una substancia visible y su separación del cuerpo como tal no se puede observar. Se trata de constatar cuando acaba el efecto del alma, es decir, cuándo deja de transmitir vida al cuerpo al organismo, como totalidad unitaria, debemos interpretar completando. Así­ se expresa la Iglesia Católica hasta el momento. Sin embargo Pí­o XII, al rechazar la competencia eclesiástica para constatar el momento exacto de la muerte e indicar que esto era cosa de los médicos, debiera haber exigido que éstos los constatasen con medios cientí­ficos médico-empí­ricos y no forzando la Filosofí­a.

En el mundo de la Medicina se reconoce ampliamente que los muertos cerebrales ya no viven: son cadáveres. La muerte cerebral se considera la muerte del hombre.

Surgen entonces tres cuestiones:

1. ¿Descansa esa validez sobre el saber?

2. Si es así­, ¿descansa ese saber sobre conocimientos cientí­ficos empí­rico-naturales?

3. ¿O depende de una fundamentación filosófica adecuada?

Si la ecuación muerte cerebral = muerte es el resultado de un acuerdo con el fin de que en vistas a una cuestión indecisa se declare como fundamento general de actuación un supuesto plausible. Su justificación y sus lí­mites quedarán por examinar crí­ticamente.

Para la segunda cuestión existe por de pronto una respuesta corta, a cuya profundización se unen más reflexiones. La respuesta corta: un muerto cerebral con respiración artificial permanece caliente, suda, muestra todaví­a reflejos; un cadáver se pone frí­o, rí­gido, cambia de color, desprende olores de putrefacción. Apelando al empirismo no se pueden considerar como idénticos dos estados o procesos obviamente distintos.

La decisión del comité de Harvard ad hoc de 1968 de fijar [7] la muerte cerebral como criterio de la muerte respondí­a, por un lado, a una razón práctica: legitimar la extracción de órganos en los muertos cerebrales; por otro lado, a una razón objetiva: el paro cardiaco habí­a dejado de ser un claro indicio de muerte como consecuencia de la reanimación a través de masajes cardiacos y, aún con más razón, con el transplante de corazón. Con el empleo de la máquina de circulación extracorpórea que sustituye corazón y pulmones, el corazón ya no constituí­a, en sentido estricto, un órgano necesario para la vida. Quien recibe el órgano en un transplante de corazón, vive un tiempo sin él. La experiencia de que al paro cardiaco le seguí­an irremediablemente las señales infalibles de la muerte: interrupción de la comunicación, inmovilidad, enfriamiento, rigidez, demudación, olor pútrido era la razón por la que éste era considerado un indicio fiable de muerte. Se sabí­a, sin embargo, que el cerebro reacciona muy sensiblemente aun fallo de la circulación sanguí­nea interrumpiendo las funciones cerebrales. Transcurridos 10 minutos, el cerebro está totalmente destruido. El fallo de las funciones cerebrales lleva a una parálisis de la respiración, ésta a que el corazón no es alimentado con oxí­geno, con lo cual se produce el paro cardiaco y el resto de las ya conocidas señales de muerte. Ante esta interdependencia de corazón y cerebro era lógico ver el fallo irreversible de las funciones cerebrales, mejor, en la destrucción de todo el cerebro, la indudable y decisiva señal de muerte. Hasta aquí­ nos movemos en el terreno del empirismo, de la experiencia médica.

Si el fallo de las funciones del cerebro se da, sin embargo, en un paciente que está conectado aun respirador -sólo en este caso hablamos en sentido estricto de muerto cerebral -no siguen entonces ni el paro de corazón, ni los otros conocidos indicios de muerte. El respirador actúa (si es el caso con aval de otras medidas) como prótesis, que sustituye una función cerebral importante. Así­ como cualquier prótesis sustituye una función corporal, como en el caso del marcapasos la regulación del corazón, el respirador carga con el control de la respiración. El corazón sigue latiendo, la circulación sanguí­nea del muerto cerebral sigue funcionando. Pero se trata -según el concepto de muerte cerebral de un cadáver.

La muerte cerebral se declaró como señal irreversible de muerte, porque -según el razonamiento original -a ésta le sigue también el paro cardiaco. Con otras palabras porque, según los conocimientos médicos, es imposible vivir sin el funcionamiento del cerebro. En la unidad de cuidados intensivos, esta imposibilidad médica se enfrenta al hecho de que, con respiración artificial, siguen funcionando el corazón y la circulación sanguí­nea. Desde el punto de vista médico se suele argumentar que el muerto cerebral está, a pesar de todo, muerto, pero que la función de la circulación sanguí­nea se mantiene desde fuera de forma puramente maquinal y técnica.

Este argumento es interesante porque nunca se utiliza si alguien vive sólo gracias aun marcapasos, que en su caso solo garantiza el funcionamiento de la circulación sanguí­nea desde ; fuera y técnicamente. Si bien el respirador es una condición indispensable para que permanezcan las funciones fisiológicas en el muerto cerebral, no es condición suficiente. No se trata solamente de una función más o menos mecánica de la circulación. En el organismo del muerto cerebral se mantienen el metabolismo y la homoestasis; se suceden procesos de desgaste de energí­a; se aprovecha la alimentación; se puede incluso continuar con un embarazo. Todo esto no son las funciones propias y naturales de una bomba de aire, de una infusión de alimentos y de, por ejemplo, eventuales medios añadidos para estabilizar la circulación.

¿Filosofí­a o experiencia?

Mucho más peso tiene el argumento de los que defienden la tesis de muerte cerebral = muerte, alegando que un hombre está muerto cuando el organismo, en la totalidad de su funcionamiento integrador, deja de existir. Este es el caso en la muerte cerebral, puesto que el cerebro integra las funciones corporales en un todo unitario. La fórmula corta es: sin cerebro no hay integración del organismo. Sin embargo, no se puede fundamentar esta tesis sin recurrir a razonamientos filosóficos. Aunque se podrí­a pensar que la pregunta ” ¿Qué es la vida?” es un pregunta biológica. Así­ parte p. ej. el internista y cardiólogo vienés Johannes Bonelli del supuesto de una clara determinación de la muerte del hombre por datos biológico-empí­ricos: la muerte es la descomposición, es decir, el cesar de la integración del organismo. y éste último es empí­ricamente accesible. Pero los razonamientos precedentes de Bonelli confrontan antes al lector con unos criterios de la vida altamente filosóficos. Entre ellos distingue algunos criterios de vida en general (que también los cumplen células aisladas, órganos y sistemas de órganos vitales) como immanencia y autodinámica de criterios propios sólo de un ser viviente, así­ e.g. ser completo o identidad. [8]

Bonelli interpreta las “señales de vida” que quedan en el muerto cerebral como expresión de las funciones vitales todaví­a subsistentes de órganos particulares o de sistemas de órganos entrelazados entre sí­. En vista de las funciones vitales que trascienden los órganos particulares (jla continuación de un embarazo!), las atribuye a sistemas de órganos todaví­a interactivos, para las que crea el término “biotopo de órganos”. ¿Se trata, pues, de un saber empí­rico o de una interpretación a base de premisas filosóficas convenientes?

La lí­nea de argumentación de Bonelli supera, desde luego, a otra que compite con ella, la llamada “teorí­a mental”, Ya que el mueno cerebral ha perdido definitivamente determinadas capacidades tí­picamente humanas, en todo caso se trata de la muerte de la persona. Aunque el muerto cerebral viva todaví­a biológicamente, la persona ha mueno. Lo problemático de esta teorí­a es que en la muerte distinga entre una muerte de la persona y una muerte biológica. Y aún más problemático es que se divida la existencia humana en una existencia personal y en una biológica. Esta argumentación relaciona el ser persona con determinados rendimientos de la consciencia o con determinadas funciones cerebrales, las que sean, y las declara determinantes del ser persona [9] . Pero estas funciones no cesan una vez destruido todo el cerebro, sino cuando el córtex está destruido o dañado y el paciente sigue respirando aún espontáneamente. La “teorí­a mental” nos tienta a darlo ya por muerto (“muerte cerebral parcial”) [10] .

La “teorí­a mental” y la “teorí­a de la integración” tienden a situar al yo del hombre en el cerebro. El resto del cuerpo se convierte en un mero complemento orgánico. La “teorí­a mental” no es aceptable, porque carga a la explicación ontológica de un fenómeno médico un concepto de persona empí­ricamente inaccesible. Se inn-oduce una división entre hombre y persona. “Persona es el mismo hombre, no cierto estado del hombre”, escribe Roben Spaemann. Los hombres vivos que “manifiestamente no son capaces de dar ninguna señal exterior de vida, no son de ninguna manera otro tipo de seres. Sólo podemos describirlos como defectuosos, enfermos.” [11]

El reto de distinguir entre una muerte normativa y una muerte descriptiva es objeto de un estudio filosófico-moral de Ralf Stoecker. Parte del llamado “supuesto ético fundamental”, casi generalmente aceptado, según el cual con la muerte cambia instantáneamente la situación ética del que está muriendo. Merece todo el respeto moral, disfruta de la protección moral de su vida hasta perderlos de golpe en este instante que le conviene en cadáver. Stoecker analiza sistemáticamente los planteamientos filosóficos que, a lo mejor, podrí­an permitir identificar -fuera de la descripción biológica -un lí­mite uní­voco que marque la pérdida de la personalidad moral, y los desecha todos. Concluye que el morir del hombre no consiste en padecer una secuencia de muertes distintas sino en un proceso en el que pierde funciones distintas, normalmente en una secuencia rápida. En el caso de la muerte cerebral disociada queda interrumpida esta secuencia normalmente rapida. Con respecto a la ética de los n-ansplantes, Stoecker considera por eso equivocado buscar este lí­mite uní­voco. Habrí­a más bien que ver cuales de las ¡ pérdidas padecidas en el proceso de morir son las suficientes para justificar moralmente un transplante de órganos. [12]

Entre los autores referidos por Stoecker, destaca W. V .O. Quine por su solución semántico pragmática del problema de encontrar una sola propiedad que determine la identidad personal del hombre. Según Quine, es una cuestión de convención idiomática. Si nos parece conveniente, llamamos persona al cuerpo humano. [13] Efectivamente no es demostrable el significado de una expresión, si no depende de -lo han advertido Mary Geach y Lpke Gormally [14] -en qué sentido se emplea. Por lo tanto, de la ecuación muerte cerebral = muerte se deduce inmediatamente un problema de lenguaje no despreciable, detrás del cual se oculta un problema de comprensión.

Que los médicos hayan sido desde siempre llamados a constatar la muerte, no significa que sepan más sobre lo que es la muerte. En todo caso, podí­an constatar la muerte antes y más libres de error. Lo que siempre constataron fue que no podí­an seguir constatando señales de vida. Esta constatación acababa imponiéndose rápidamente a cualquiera y se decí­a: él o ella está muerto, muerta, o bien: ha muerto. La constatación de la muerte cerebral es complicada justo porque hay señales de vida, porque el muerto cerebral para el espectador sin prejuicios no está muerto. Si la muerte cerebral es una señal de muerte, la constatación de que alguien está muerto queda fuera de la comprensión y la experiencia humana. Esto se refleja en lenguaje. No es sólo el sentido común el que se rebela contra “un cadáver con latidos de corazón”. Cualquiera que sentado en la cama de:su esposa sintiese su pulso, tendrí­a que dominarse mucho si le dijesen que está muerta. y el habla enmudece si se le ha de enumerar que es lo que realmente sucede al desconectar el respirador: si ya está muerta, tampoco puede “morir realmente “.

El concepto de muerte cerebral obliga a trasladar la competencia de una experiencia humana tan elemental como es el encuentro con un muerto a una instancia cientí­fica. Esta alienación plantea el problema de los diferentes horizontes de comprensión del mundo humano generalmente experimentable y del conocimiento cientí­fico. Cierto es, aún así­, que la comprensión cientí­fica tiene una base irrenunciable en la experiencia humana general, Gí¼nther Poltner lo ha mostrado de forma convincentel [15] ,

Quien en cada caso vive o muere, escribe Gí¼nther Poltner en otro artí­culo (que curiosamente apoya el concepto de muerte cerebral), no es un organismo, sino éste o aquel hombre determinado. La ciencia se encarga, legí­timamente, sólo del cuerpo humano como organismo vivo, Esta es una reducción consciente, que también debiera permanecer consciente, ya que la vida no es una propiedad del organismo, ni tampoco una propiedad del hombre, sino su forma de existencia, Pero el cuerpo humano es el medio esencial de la existencia humana, Por eso el hombre deja de existir con la pérdida de la unidad integra de su cuerpo. [16] [17]

Precisamente para expresar la unidad y totalidad í­ntegra de un ser vivo, la Filosofí­a antigua introdujo, como es sabido, el término de alma, El alma, no compuesta, sino realidad unitaria, era el principio de la vida, Ya con Platón la muerte consistí­a en la separación de alma y cuerpo. [18] í‰ste se desintegraba enseguida por estar constituido por partes, Para Platón el hombre era su alma. El cuerpo era irrelevante [19] , inferior, la cárcel del alma [20] , su instrumento [21] , La idea de que el cuerpo, también independientemente del alma, pueda existir biológicamente, serí­a posiblemente reconciliable con las ideas de Platón,

Sin embargo, con Aristóteles y Tomás de Aquino no cabe el reconocerle al cuerpo una existencia propia, El alma es la forma del cuerpo y el principio de la vida de cualquier ser animado [22] . Si se separa el alma del cuerpo, el hombre ya no existe, el cuerpo es un cadáver que se corrompe. El alma subsiste, pero ya no es toda la persona, que es el hombre (y -como Tomás sigue pensando teológicamente -será otra vez con el cuerpo de la nueva creación). [23]

Resumiendo lo que dicen los filósofos: muerto es quien no está en condiciones de preservar la unidad de su cuerpo vivo [24] . Y vida es en pocas palabras: automotio, movimiento desde uno mismo [25] .Lo cual exige una vez más la unidad í­ntegra de un organismo.

Entonces, el mantenimiento en el muerto cerebral de la circulación, del metabolismo, de la homoestasis, ¿es un estado estático o un proceso dinámico, movimiento? Sí­, es movimiento, esto es motio, pero no automotio, dicen los que consideran este movimiento como algo movido “artificialmente” desde fuera. Pero ante los embarazos que se han podido llevar a término con éxito no se puede decir esto con certeza.

Al dinamismo interior del principio de vida de cada uno de los seres vivos que observamos, Aristóteles lo denomina “entelequia” [26] . Denomina alma a la primera entelequia de un cuerpo orgánico [27] . Tomás traduce esto como “anima est primus actus corporis physici organici”. Así­ como en Tomás actus y potentia son opuestos complementarios, lo son energeia (frecuentemente sinónimo de entelequia) y dynamis en Aristóteles. No se debe confundir entelequia con potencialidad. í‰sta última está abierta a diferentes posibilidades de desarrollo. En-te-echeia tiene, como la palabra misma indica, el fin en sí­ misma. El fin (telos), el término (en el sentido de perfección) es el motor verdadero de vida. En el motor entelequial de la vida (alma) se anticipa la fáctica vida futura que pugna por hacerse realidad.

Aristóteles ya ha planteado los términos de la cuestión sin dar ninguna respuesta satisfactoria para nuestros fines médicos. ¿Ha llegado el muerto cerebral a su telos, a su final? ¿Se ha apagado el principio de vida, su motor? ¿O las señales de vida del muerto cerebral testimonian que todaví­a hay energeia? Sin embargo, quizás Aristóteles arroja una luz de por qué precisamente a los médicos les cuesta tanto separar claramente los conocimientos empí­ricos de las explicaciones filosóficas. El médico transita entre dos mundos: el de la causa eficiente y el de la final. Por un lado ha de trabajar cientí­ficamente y por otro curar .En la ciencia no existe causa fmal. Todo ha de ser conducido a la causa efectiva. Pero curar ya es de por sí­ un concepto entelequial: determinado por la meta, dominado por el pronóstico. En el muerto cerebral no hay pronóstico. Esto sólo se habí­a dado hasta ahora en la muerte.

El filósofo Poltner y el médico Bonelli coinciden en pensar que el hombre deja de existir al perder la unidad í­ntegra de su cuerpo. Sólo se puede hablar de vida en sentido propio en referencia a un hombre concreto. A partir de las funciones vitales de determinados órganos o de un conjunto de órganos relacionados eI}tre sí­ sólo se puede hablar en sentido análogo de “vida”. Del mismo en el caso del muerto cerebral, que Bonelli califica por ello de “biotopo de t órganos”.

y así­ ambos siguen la “teorí­a de la integración” que va mucho más lejos y que busca el puente de enlace hacia la empiria. E~plican que, con la muerte cerebral, el organismo está en proceso de desintegración. Aunque éste se retrasa o se para exterior o artificialmente, la muerte cerebral es la muerte del hombre. Se presupone la máxima, cuya validez está por demostrar: “sin cerebro no hay integración”.

La muerte cerebral entre la vida y la muerte: ¿ un tertium comparationis ?

Hechos empí­ricos demuestran, por un lado, que con la destrucción del cerebro desaparecen numerosas funciones de control en el organismo y que, por otro lado, todaví­a permanecen considerables funciones fisiológicas coordinadas. ¿Se puede trazar una lí­nea de separación entre una unidad orgánica “todaví­a” integrada -si bien gravemente dañada -y un “mero”  conjunto de órganos desintegrados? La respuesta a esta pregunta depende de una decisión puramente cuantitativa: ¿qué punto de integración o de coordinación permite hablar de vida? o ¿a partir de qué nivel de integración o coordinación es preferibles hablar de muerte? En ese caso sólo se puede decidir por convención.

Pero presupongamos por una vez que, con la pérdida de las funciones integradoras del cerebro, se desintegra el organismo dependiente. Este paciente está por lo tanto muerto. Llega entonces un paciente con hemorragia o con un tumor, que ha destruido gran parte del tronco cerebral, sin que todo el encéfalo esté directamente afectado. Todaví­a se dan algunas funciones corticales, incluso quizás aún consciencia y apreciación de los sentidos [28] . La respiración se ha paralizado. Del mismo modo no hay control cerebral del cuerpo dependiente como en el caso de destrucción cerebral total [29] . Por lo tanto, el cuerpo dependiente está en el proceso de desintegración -según la teorí­a de la integración -, y las funciones de los órganos que aún permanecen sólo son señales de vida en sentido análogo. Aunque este paciente vive sin lugar a dudas, según el mismo concepto de la muerte cerebral, puesto que éste exige el paro irreversible de toda la función cerebral, la necrosis de todo el cerebro. En este caso, la máxima de que sin control cerebral no hay integración, sino descomposición del cuerpo, nos falla por tanto.

No se puede establecer un puente entre la comprensión empí­rica de los órganos o sistemas de órganos que siguen manteniéndose en funcionamiento, y la idea de una suficiente totalidad integrada del cuerpo, como se dice de un hombre vivo. Por los datos puramente empí­ricos también se puede interpretar el cuerpo de un hombre sano tan sólo como un conjunto de órganos en buen funcionamiento y técnicamente disponibles.

A la pregunta sobre el estado de los muertos cerebrales no hay una respuesta clara en el sentido de las alternativas tradicionales: o bien vive o está muerto. Se trata de un fenómeno totalmente nuevo -fuera de cualquier experiencia humana hasta ahora conocida en el trato con vivos y muertos -, ya que la muerte cerebral sólo es visible bajo respiración artificial. Por eso se sustrae a cualquier designación con ayuda de la lengua que refleje nuestra experiencia humana. La lengua humana se caracteriza por la dicotomí­a entre vida y muerte. ¿La muerte cerebral es acaso un tertium comparationis?

En la ciencia moderna los elementos de indeterminación sorprenden-pero ya han dejado de ser algo extraordinario desde el teorema de Gí¶del en las Matemáticas y la relación indefinida en las Fí­sicas. Pero, ni en los problemas sin resolución de Godel en las Matemáticas, ni la relación indefinida en la Fí­sica cuántica conllevan la necesidad de actuación definida. En el caso de la muerte cerebral es distinto. Y, sin embargo, -o precisamente por eso -serí­a deseable reducir la falta de definición de la muerte cerebral a un problema de especialidad cientí­fica.

El entender la muerte cerebral como un tercer estado biológico al Iado (e intermedio) de la vida y la muerte es, al menos, un camino más sincero que el afirmar saber que el muerto cerebral aún vive o está muerto. El estado especial no contiene ninguna afirmación ontológica, a no ser en sentido ficticio. Se trata de una exigencia epistemológica de delimitación. Su razón reside en la inutilidad, la ineptitud de los conceptos disponibles para hacer justicia al estado de las cosas. Pero el estado especial no es algo fijado por razones puramente pragmático-racionales, teleológicas para legalizar o legitimar éticamente una actuación concreta, p. ej. transplantes de órganos (acuerdo normativo). Lo cierto es que el muerto cerebral ha sobrepasado de manera única y objetiva el “punto de no retorno”. Con ayuda de asistencia técnica, por decirlo de alguna manera en una lengua inservible, ha sobrevivido su muerte natural.

El médico ha de aceptar la muerte natural. El diagnóstico de muerte cerebral exige el omitir -es decir , parar- medidas que alarguen la vida. El actuar de otra manera exigirí­a una justificación. El estado especial epistemológico -así­ mi tesis -cumple esta condición bajo la cual es válida la donación de órganos como un último acto legí­timo de entrega aun enfermo grave curable.

Consecuencias éticas para la medicina de Transplantes

Para la valoración ética de la extracción de órganos en muertos cerebrales existen tres posiciones fundamentales según la interpretación del estado ontológico del muerto cerebral:  

1. Si se trata con seguridad de un vivo, no está pem1itida la extracción.

2. Si existe la certeza de que está muerto, está pem1itida la extracción.

3. Si no hay certeza de que viva o esté muerto, la explantación parece estar -según los principios éticos de tutiorismo -más bien no permitida [30] .

Un ulterior análisis de la tercera posición señalará si cabe o sobra una cuarta, la nuestra. Al análisis ético hay que someter dos preguntas: a) ¿Es justificable aplicar medidas de prolongación de la vida al mueno cerebral? b) ¿Es lí­cita la extracción de órganos de necesidad vital?

Con respecto a 1): Las medidas de prolongación de la vida sin perspectiva de mejoramiento del estado de un enfem1o cercano a la muerte no son moralmente justificables. Pero tampoco la prolongación de la vida es en sí­ misma una acción mala. Objetivamente, el muerto cerebral no puede ser considerado como medio para un fin ajeno. Este no es el caso cuando se atiende  y cuida como es debido. Pero para calificar de moral una acción no basta que sea buena la realización, sino también el fin que la mueve. La salvación del niño de una embarazada muerta cerebralmente cumple esa condición, pero la extracción de un órgano para curar a otro, sólo la cumple cuando la misma extracción esté éticamente pem1itida. Si no es así­, tampoco está pemitido ni el prolongar la vida, ni la perfusión. Naturalmente que también : debe constar la aceptación del donante (o en su caso la presumible).

Con respecto a 2): Confirmarí­a al supuesto ya la praxis corrientes.

Con respecto a 3): Si es incierto si el muerto cerebral vive o está muerto, es también incierto si el médico, al extraer el órgano, lo mata. Para la consideración ética tutiorista, la extracción no está pemiitida. A no ser que el paciente no “muera” por la extracción, sino como consecuencia de finalizar con las medidas de mantenimiento de la vida. Esto es posiblemente difí­cil de distinguir, ya que una de las premisas de la Medicina de transplantes es que el hombre

“-./ puede vivir un tiempo sin el órgano que ha de ser transplantado. Quien ha de recibir otro corazón, un pulmón o un hí­gado vive un tiempo sin este órgano. La técnica empleada para ello también podrí­a aplicarse, en caso de duda, al donante, para estar seguro de que sobrevive por un instante al explante. Esta técnica deberí­a ser suspendida inmediatamente según las indicaciones. Las dos causas de muerte posibles se acercan tanto que no se puede distinguir la una de la otra. Pierde sentido afirmar que se mata al mueno cerebral. También en el sentido de que, si éste sigue viviendo, el tratamiento no le acorta la vida sino que se la prolonga (el “tratamiento” abarca la prolongación de la vida y el explante como una conexión en el sentido de una unidad de actuación de descripción ética).

” El nuevo fenómeno introducido por la técnica médica, de que el muerto cerebral se encuentra, en una situación más allá de su muerte natural, es evidentemente la razón del fallo conceptual.

La reflexión ética se tiene que liberar aquí­ de conceptos ineptos frente a su objeto. Pero tampoco puede ofrecer analogí­as para casos donde esos conceptos sí­ son válidos, p. ej. para la valoración ética de la muerte solicitada. A esas exigencias les favorece el reconocer en la muerte cerebral un tercer estado biológico entre la vida y la muerte. Las consecuencias éticas se reducen al trato con los muertos cerebrales. y permiten transmitir esa limitación a las leyes.

Los transplantes no representan el único interés posible en los muertos cerebrales. Presuponiendo una mejora futura de la técnica, se puede uno imaginar a un muerto cerebral como objeto de ejercicio para estudiantes de cirugí­a. O bien depósitos de muertos cerebrales con respiración artificial como bancos de órganos o de producción de hormonas, o bien mujeres como “máquinas para parir” niños extraños. Ya en 1968 Hans Jonas describió escenarios de este tipo [31] .

A la hora de traducir la reflexión ética en textos legales, parece ser de no poca importancia tener en cuenta eventuales desarrollos cientí­ficos futuros. Pueden despertar otros intereses que los transplantes -ahora insospechados -en los muertos cerebrales. Importa al menos no perjudicar la protección frente a posibles abusos. El identificar jurí­dicamente la muuerte cerebral con la muerte, su ecuación, impedirá la distinción entre fines prácticos legí­timos y abusivos para los que se recurrirá a la disponibilidad de cadáveres. Una equiparación legal de la muerte cerebral con la muerte en contra permite que la misma ley puede a la vez limitar la vigencia de la equiparación a una determinada finalidad -p. ej. los transplantes -e imponer condiciones para el ejercicio de efectos prácticos.

Del especial estado epistemológico sigue una ética del trato con muertos cerebrales, en la que cabe una ética de transplantes mejor protegida de falsas interpretaciones:

1. Frente ala ecuación muerte cerebral = muerte exige o muestra más claramente:

-seguridad frente al relativismo de la muerte cerebral (muerte cerebral parcial)

-protección frente al abuso de los muertos cerebrales (como ya se ha descrito)

-responsabilidad al cuidar y diagnosticar

-lo relevante de la voluntad del donante para la extracción

-el carácter de donación de órganos como un último acto de entrega

2. Frente a la interpretación de que el muerto cerebral aún vive, destaca:

-el permiso ético de la donación de órganos y de la extracción

-el acto de entrega (en lugar de dejar morir a un muerto cerebral renunciando a la curación de una receptor de órganos)

3. Frente a la situación de la duda de si el muerto cerebral está muerto o vive todaví­a, es apropiada para

-superar la desconfianza en la opinión pública contra la Medicina de Transplantes (contradicción a las apariencias, alienación de la lengua, convertir la muerte en algo cientí­fico, sospecha de intereses reales)

-fomentar la disposición a donar órganos. :

Precisamente el percibir a un miembro de la familia “vivo” y ser instruido que está muerto v provoca la desconfianza de la gente. Sin embargo, si se explica que ya no se puede hacer nada más, que el cerebro está completamente destrozado, que el muerto cerebral nunca volverá a respirar por su cuenta, que todo terminará desconectando el respirador y que continuar con éste sólo tiene sentido si permanece abierta a posibilidad .de ayudar con una donación de í“rganos aun enfermo de gravedad, entonces, quizá, ante a apelación a la generosidad, se reaccione generosamente.