A. INTRODUCCIÓN Cuando se tratan problemas de importancia social, que a la vez tienen gran calado ético, porque pueden afectar a decisiones morales de los individuos, conviene profundizar en sus fundamentos filosóficos, antropológicos, jurídicos, sociales o biológicos, ya que únicamente un adecuado conocimiento de los mismos permite emitir un recto …
Cuando se tratan problemas de importancia social, que a la vez tienen gran calado ético, porque pueden afectar a decisiones morales de los individuos, conviene profundizar en sus fundamentos filosóficos, antropológicos, jurídicos, sociales o biológicos, ya que únicamente un adecuado conocimiento de los mismos permite emitir un recto juicio ético sobre su uso.
Este es el caso de la contracepción de emergencia, pues la misma afecta, no sólo a lo que ahora se ha venido en denominar salud reproductiva de las mujeres, sino también a la salud moral de sus potenciales usuarias. Por ello, aún a fuer de poder dar la impresión de pecar de un excesivo cientifismo, nos ha parecido de interés fundamentar adecuadamente algunos aspectos biomédicos de la contracepción de emergencia, especialmente su mecanismo de acción, pues ello parece indispensable para poder establecer un adecuado juicio moral sobre esta práctica.
Antes de pasar a evaluar directamente la contracepción de emergencia, conviene realizar algunas consideraciones de orden general, que posiblemente ayuden a enmarcar mejor el problema.
Uno de los paradigmas de la actual cultura dominante es la exaltación de la libertad humana, que, en general, para dar sentido al querer del hombre, debe estar orientada a alcanzar su felicidad individual, lo que para muchos tiene su máxima expresión en la consecución de placeres, si es posible libres de responsabilidades. De acuerdo con ello, pocas cosas responden mejor a las anteriores premisas que la libertad sexual. La utilización del sexo, libre de consecuencias procreadoras, a ser posible sin ningún compromiso de permanencia, y con el principal objetivo de conseguir un placer individual y pasajero, sexo de utilizar y tirar, es una de las características más significativas de nuestra actual cultura. Por supuesto, una actividad sexual que nada tiene que ver con el verdadero amor humano, y mucho menos con la teología del cuerpo tan magníficamente desarrollada por el anterior Pontífice Juan Pablo II, que al referirse al cuerpo humano y sus actividades, especialmente a su función procreadora, prácticamente eleva ésta a la categoría de lo sagrado.
Pues bien, como una de las consecuencias más inmediatas de ese entender actual de la sexualidad humana, está el incremento de los embarazos de adolescentes. No podemos entrar aquí, ni en un análisis pormenorizado de sus causas, ni en el estudio exhaustivo de sus consecuencias, pero si hacer referencia a algunos datos elementales relacionados con este problema, pues a ello se debe el que, en un intento de solucionarlo, se haya propiciado la contracepción de emergencia, que es el tema que nos atañe.
En el mundo se producen anualmente alrededor de 15 millones de embarazos en mujeres jóvenes, entre 15 y 19 años (Int J Gynecol Obstet 75; 149, 2001), índice de embarazos que es más elevado en las zonas más deprimidas, diferencia que se constata incluso en los países desarrollados (BMJ 323, 199, 2001).
En España, según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo (ABC, 7-VII-2004), el número de embarazos de adolescentes se ha mantenido estable desde 1990 hasta 2001, último año del que se tienen datos fiables (1990: 7248, 1991: 6973, 1992: 7087, 1993: 6348, 1994: 6085, 1995: 6223, 1996: 6111, 1997: 5940, 1998: 6019, 1999: 6504, 2000: 6819, 2001: 7333), aunque en los últimos cinco años se ha mantenido un incremento constante del número de embarazos. Además, el número de abortos en adolescentes, en este mismo periodo de tiempo aumentó un 99,2% (1522 en 1990 y 3.604 en 2001).
En Estados Unidos, en 1994, último año del que se tienen datos fidedignos sobre el número de embarazos no deseados, se contabilizaron más de 3 millones (Fam Plann Perspect 30; 24, 1998). El de embarazos en adolescentes oscilaba entre 700.000 y 800.000 (JAMA 284; 952, 2000).
Según datos de 2002, 52 adolescentes de cada 1000 de entre 15 y 19 años tuvieron un hijo en Estados Unidos (primer puesto de los países ricos) y 30 de cada 1000 en Gran Bretaña (segundo puesto del mundo y primero de Europa). Holanda tuvo 8,1 embarazos por 1000 adolescentes entre 15 y 19 años. Corea, Japón, Suiza y Suecia tuvieron menos de 7 por 1000 (BMJ 324; 1426, 2002).
Según el Instituto Alan Guttmacher el índice de embarazos de adolescentes entre 15 y 19 años en Estados Unidos, es de 93 por 1000 (www.teenpregnancy.org/resources/data/prates.asp; datos de 25-III-2002); en Inglaterra y Gales la Oficina Nacional de Estadística
(www.statistics.gov.uk/themes/population/download/pt99book.pdf; datos de 24-III-2001) indica que este índice es de 62,6 por 1000 y en Canadá de 42.7 por 1000 (Statistics Canada. Canada pregnancy rates for teens, 15-19.
Ottawa: Statistics, Canada, 1997). En España, según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo en 2001, la tasa de embarazos en mujeres menores de 18 años fue de 10,49 por 1000.
Como consecuencia del incremento de embarazos en adolescentes también en ellas ha aumentado el número de abortos, contabilizándose entre 2 y 4,4 millones anualmente en el mundo (Int J Gynecol Obstet 75, 137, 2001). Otras fuentes aumentan esta cifra hasta 5 millones para las mujeres menores de 20 años (Int J Obstet Gynecol 75, 149, 2001).
Para combatir este problema, en los distintos países, especialmente en los desarrollados, se han puesto en práctica diversas medidas que tratan de reducir, tanto el embarazo de adolescentes, como los abortos consecuencia de los mismos; pero según un reciente y amplio estudio (BMJ 324, 1426, 2002), que recoge una revisión de la literatura médica de 1970 a 2000, estas acciones no han conseguido retrasar el inicio de la actividad sexual entre las jóvenes, ni reducir el número de embarazos de las adolescentes. Por ello, se han buscado otras estrategias, de las cuales, sin duda, una de la más utilizadas es la contracepción de emergencia.
Así en EE UU se calcula que la utilizan alrededor de 3 millones de mujeres.
En el Reino Unido, en 1999 se prescribieron alrededor de 1 millón de recetas de píldoras del día de después (Hum Reprod 19; 553, 2004).
En Francia el 68% de las mujeres entre 20 y 404 años utilizan la contracepción de emergencia, de ellas, el 59% usan la píldora del día de después (Hum Reprod 18; 994, 2003).
En España, según datos del propio Ministerio de Sanidad, en 2003, había ya más de 300.000 usuarias (El País 28-XII-2004), habiéndose ese mismo año comercializado 317.670 unidades de píldoras del día de después, un 18% más que en 2002.
B. CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA.
DEFINICIÓN
La contracepción de emergencia puede definirse como la utilización de drogas o mecanismos diversos para evitar un embarazo después de una relación sexual esporádica. Existen diversos métodos para practicarla. En primer lugar, se utilizaron estrógenos a altas dosis; después se empezaron a usar conjuntamente estrógenos y progesterona y más recientemente se están utilizando progestágenos solos o danazol (una antigonadotropina). También la mifepristona (la RU-486, más conocida como píldora abortiva) ha sido empleada en la contracepción de emergencia, e incluso también, se ha usado con esta finalidad el dispositivo intrauterino (DIU), aunque éste último actualmente apenas se utiliza para este fín (Ann Intern Med 137; 180, 2002).
Realmente son dos los métodos que actualmente se usan: el método de Yuzpe, en el cual se administran conjuntamente etinilestradiol (100 μg) y levonorgestrel (500 μg), en dos tomas separadas por 12 horas, o levonorgestrel sólo, en dos tomas de 750 μg, la primera lo antes posible después de la relación sexual y la segunda a las 12 horas, y siempre antes de transcurridas 72 horas después del coito. Este último método ha sido el aprobado por la administración sanitaria para ser utilizado en España, y se distribuye bajo los nombres comerciales de Norlevo, Postfemin y Postinor.
Para facilitar su utilización la OMS ha promovido un estudio (Lancet 360; 1803, 2002) que trata de utilizar estrategias más sencillas. En él se compara la efectividad del régimen habitual, en el que se administran dos dosis de 750 μg de levonorgestrel, separadas 12 horas, con una sola dosis de 1.500 μg. Un tercer grupo de mujeres toman una dosis baja de mifepristona (10 mg). Como nuestros lectores recordarán la mifepristona es el principio activo de la píldora abortiva RU-486. Por contraposición a la técnica habitual, en la que el levonorgestrel únicamente se tomaba hasta 72 horas después de la relación sexual, la mifepristona se podía tomar hasta 120 horas después de la relación sexual. En este estudio han participado unas 4.000 mujeres de 10 países distintos. Sus resultados muestran que no existen diferencias de efectividad entre los tres regímenes de administración evaluados, aunque el porcentaje de embarazos era ligeramente superior si la píldora del día de después se administraba antes de transcurridas 72 horas después de la relación sexual, pero no se confirmaban los datos previos que indicaban que transcurridas 72 horas después del coito el número de fallos era muy elevado. El estudio concluye que: a) el levonorgestrel se puede administrar de una sola vez, sin perder efectividad, b) se puede administrar transcurridas 72 horas y c) en la misma visita en la que se instaura la contracepción de emergencia se puede iniciar la contracepción habitual a largo plazo (BMJ 326; 775, 2003).
Hasta el momento, más de 80 países han legalizado la utilización de la píldora del día siguiente con fármacos que únicamente contienen levonorgestrel, entre ellos España.
C. CIRCUNSTANCIAS QUE PUEDEN INFLUIR MÁS EN LA VALORACIÓN ÉTICA DE LA CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA
Desde un punto de vista bioético los aspectos de mayor interés a valorar en relación con la contracepción de emergencia son: a) su eficacia, b) su mecanismo de acción, c) sus efectos secundarios, y d) y las consecuencias sociales de su uso, especialmente, si con su utilización disminuyen los embarazos y consecuentemente los abortos, en las adolescentes.
Pero, sin duda de todo ello, lo más importante es conocer el mecanismo de acción de los fármacos utilizados, pues el juicio ético sobre su uso depende fundamentalmente, como anteriormente se ha comentado, de cómo éstos actúen.
D. EFICACIA CONTRACEPTIVA
Como se sabe, la fecundación solamente se puede producir en los días próximos a la ovulación. Los espermatozoides pueden mantener su capacidad fecundamente, dentro del aparato genital femenino, alrededor de cuatro o cinco días después de la eyaculación, y el óvulo mantiene la posibilidad de ser fecundado alrededor de dos días después de la ovulación, por lo que el periodo para que pueda realizarse la fecundación se extiende a 6 o 7 días en cada ciclo sexual, siempre alrededor de la ovulación. Por ello, las posibilidades de embarazo después de una relación sexual son limitadas.
La posibilidad de un embarazo tras una única relación sexual no pasa del 8% (Lancet 352;428,1998). Si se tienen una vez por semana, el riesgo de embarazo es de alrededor del 15% (N Engl J Med 333; 1517, 1995); cuando las relaciones sexuales se tienen día si día no, la probabilidad de embarazo en un ciclo menstrual es de alrededor del 33%. Una pareja fértil que tenga relaciones normales, sin utilizar ningún método contraceptivo, tiene aproximadamente un 25% de posibilidades de embarazo en cada ciclo sexual (N Eng J Med 349; 1830, 2003). Esta probabilidad aumenta en las mujeres más jóvenes, entre 19 y 26 años, ya que tienen un 50% de posibilidades de quedarse embarazadas cuando la relación sexual se tiene uno o dos días antes de la ovulación (Human Reprod 17; 1399, 2002).
Cuando se utiliza el método de Yuzpe para practicar la contracepción de emergencia, la probabilidad de embarazo disminuye al 1% y 2.6% (Fértil Steril 37;508,1982; Br Med J 305;927,1992; N Engl J Med 327;1041,1992), por lo que, a este método, se le puede atribuir una eficacia contraceptiva de alrededor del 75%.
En un estudio más reciente, en el que se evalúan conjuntamente los resultados de diferentes trabajos, se comprueba que su eficacia puede oscilar entre el 44,2 y el 88,7% (Contraception 57;363,1998), y en otra publicación de los mismos autores, realizada también analizando los datos de diversos trabajos previos, cifran la eficacia entre 56,4% y 89,3%, aunque opinan que en general el régimen de Yuzpe evitaría los embarazos en un 75% de las veces aproximadamente, con unos límites del 62,9 al 79,2% (Contraception 59;147,1999).
Cuando se utiliza sólo levonorgestrel, que, como se ha referido, es la píldora del día siguiente más frecuentemente utilizada, a dosis de dos comprimidos de 750 μg cada 12 horas y siempre antes de transcurridas 72 horas desde la última relación sexual, la probabilidad de embarazos desciende del 8% al 1.1%. Es decir, se pueden evitar 7 de cada 8 posibles embarazos que hipotéticamente podrían ocurrir en 100 relaciones sexuales, lo que le da una eficacia del 80% aproximadamente (Curr Opin Obstet Gynecol 12;175,2000). Otro reciente estudio (Br Med Bull 56; 729, 2000), se demuestra que cuando se utiliza levonorgestrol solo, al menos es tan efectivo como el método de Yuzpe y además es mucho mejor tolerado. Por ello, los autores creen que el levonogestrel utilizado solo será en el futuro inmediato, como ya lo está siendo, el método de elección para la contracepción de emergencia.
Cuando se utiliza danazol, las probabilidades de embarazo oscilan entre el 0,8% y el 4,7%, según la dosis del fármaco usada (Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 37;253,1990; Br Med J 305;927,1992).
Como resumen de todo lo anterior, se puede concluir, que la eficacia de la píldora del día siguiente, oscila entre un 75% a 85%, aunque hay que tener en cuenta el momento en que se utilice, pues, como anteriormente se ha comentado, cuanto menos tiempo trascurra desde la relación sexual hasta la ingestión del fármaco, mayor será su eficacia, disminuyendo cuando pasan más de 72 horas.
E. MECANISMO DE ACCIÓN
Como anteriormente se ha comentado, para llevar a cabo una evaluación ética de la contracepción de emergencia, y más concretamente de la píldora del día siguiente, es fundamental conocer su mecanismo de acción, pues dependiendo de si ésta actúa impidiendo la ovulación o la implantación, su uso merecerá una muy distinta catalogación ética.
Con respecto a este punto, su mecanismo de acción, es generalmente admitido que los fármacos utilizados en la contracepción de emergencia pueden actuar, tanto por un mecanismo anovulatorio, impidiendo la ovulación y por tanto la fecundación, como antiimplantatorio, es decir dificultando que el embrión anide en el útero, actuando en consecuencia por un mecanismo abortivo. Pero también pueden hacerlo por otros mecanismos como puede ser: retrasando la ovulación; modificando la motilidad de la trompa, lo que dificulta el transporte del ovocito, del óvulo fecundado o del embrión, por la misma; alterando el moco cervical, con lo que puede obstaculizar la penetración de los espermatozoides en útero y trompas, e incluso actuando como espermicidas (Ann Inter, Med 137, 180, 2002).
Con respecto al método de Yuzpe, su mecanismo de acción ha sido sujeto de considerable interés durante las dos pasadas décadas. Varios de los primeros estudios mostraron que este régimen podía inhibir o retrasar la ovulación (Fertil Steril 32;297,1979; Contraception 33;539,1986). Otros estudios mostraban que también podía producir alteraciones del endometrio, lo que dificultaría la implantación del óvulo fecundado en el mismo y por tanto actuaría como abortivo (J Reprod Med 13;53,1974; Fertil Steril 39; 292,1983; Fertil Steril 45;512,1986). Incluso, en alguno de ellos, se cuantificaba el efecto anovulatorio, que podría ser del 27% (Fertil Steril 32; 297, 1979), 33% (Exp Clin Endocrinol 84; 299, 1984) o 21% (Contraception 33; 539, 1986) de los casos. Por ello, en opinión de los autores del último trabajo citado, se podría concluir que el principal mecanismo de acción del método de Yuzpe es dependiente de una alteración del endometrio, que se produce antes de la implantación del embrión.
En otra revisión sobre esta materia (Obstet Gynecol 93;872,1999), se indica que la prevención de los embarazos, por el método de Yuzpe, se consigue por algún mecanismo distinto a evitar la ovulación en el 13 a 38% de las veces, es decir que en este porcentaje de ocasiones podría actuar como antiimplantatorio, y por tanto como abortivo.
En general se podría decir que, en más del 75% de las veces la píldora del día siguiente compuesta por estrógenos (etinilestradiol) y progesterona (levonorgestrel), actúa por un mecanismo antiimplantatorio y por tanto abortivo, aunque esta opinión no es admitida por todos, pues otros autores no detectan que el fármaco actúe sobre el endometrio (Acta Obstet Gynecol Scand 75;738,1996).
Dos recientes revisiones vienen a aportar nuevos datos sobre esta materia. En la primera (Contraception 63;111,2001), que revisa ampliamente el mecanismo de acción de los preparados hormonales utilizados en la contracepción de emergencia, al referirse al método de Yuzpe, que es el que ahora se está comentando, los autores se basan fundamentalmente a dos artículos previos, que tienen muy en cuenta, al evaluar su efecto, si se toman los contraceptivos antes o después de la ovulación. En el primer trabajo se sugiere que, cuando se utilizan antes de la ovulación, el método de Yuzpe inhibe o retrasa la ovulación y dificulta la secreción de progesterona, aunque estos resultados necesitan ser confirmados por ultrasonografía, cosa que no se ha realizado. En el segundo estudio, indican que 3 de 11 mujeres en las que se realizó la evaluación, tenían un perfil hormonal compatible con anovulación y una con retraso de la ovulación. En 4 mujeres que, a pesar de la medicación, habían ovulado, la maduración del endometrio estaba alterada. En las restantes 3 mujeres también estaba alterada la regulación hormonal del ciclo sexual, pero no era posible afirmar si dicha alteración era suficiente para prevenir la implantación. Es decir, incluso cuando el método de Yuzpe se utiliza antes de la ovulación, solamente en un 27% de las mujeres se podría pensar que existe un efecto anovulatorio y en un 36% modificaciones de la matriz, que dificultarían la implantación del embrión.
Cuando el método de Yuzpe se utilizaba después de la ovulación, los autores comprueban que los endometrios de las mujeres mostraban grados variables de alteración, que podrían dificultar la implantación, aunque según ellos, estas alteraciones no prueban ni excluyen que las alteraciones endometriales observadas fueran suficientes para prevenir totalmente la implantación. Ante esta conclusión, se puede razonablemente afirmar que, si las alteraciones no eran suficientes para prevenir la implantación se produciría el embarazo, pero que si éste se impidiera siempre sería por un mecanismo antiimplantatorio, es decir abortivo.
En la segunda revisión (Ann Pharmacother 36; 465, 2002), los autores realizan una evaluación de todo lo publicado en lengua inglesa en revistas de carácter internacional, entre 1966 y noviembre de 2001, por tanto, valuando la gran mayoría de los datos hasta aquí comentados, pero añadiendo algunas consideraciones que nos parecen de interés. En efecto, dividen los fármacos que se utilizan en la contracepción de emergencia en dos grupos, los que tienen principalmente acción anovulatoria y aquellos otros en los que prevalece el efecto post-fertilización. Este concepto incluye cualquier tipo de acción que reduzca la supervivencia del cigoto/embrión después de la fertilización. De acuerdo con ello, concluyen que “el método de Yuzpe, aunque algunas veces inhibe la ovulación, también actúa reduciendo la probabilidad de implantación, debido a sus efectos adversos sobre el endometrio, por lo que afirman que la evidencia sobre un efecto de post-fertilización es razonablemente fuerte, con independencia de que el método contraceptivo sea utilizado antes de la ovulación, durante la ovulación o después de la ovulación”.
Hasta aquí nos hemos referido al método de Yuzpe, pero antes de valorar la acción de la píldora compuesta únicamente por progestágenos (levonorgestrel), como es el caso del Norlevo, conviene hacer una reflexión adicional. Como se sabe, los estrógenos actúan fundamentalmente inhibiendo la ovulación y los progestágenos inhibiendo la ovulación y la implantación. Por ello, cuando de la píldora del día siguiente se retira el estrógeno (etinilestradiol), y solamente se utiliza un prostágeno (levonorgestrel), se refuerza su acción antiimplantatoria y se debilita su efecto anovulatorio. Esto significa que la acción antiimplantatoria que se desarrolla cuando se utilizan estrógenos y progesterona, será más marcada cuando se utilizan fármacos que únicamente contienen levonorgestrel, lo que en principio puede sugerir que estos fármacos aumentan, en gran parte de los casos, su acción antiimplantoria y por tanto abortiva. Pero, ya centrándonos en datos objetivos sobre el mecanismo de acción de los fármacos que solamente contienen levonorgestrel, se encuentra, en primer lugar, que éstos son más escasos, ya que son muy pocos los estudios que se han diseñado para investigar específicamente el mecanismo de acción del levonorgestrel como método de contracepción de emergencia, por lo que su exacto mecanismo de acción es peor conocido (Contraception 63;111,2001).
Los primeros datos, que se publicaron, en relación con la acción del levonorgestrel, en general no comparables con los actuales métodos de contracepción de emergencia, indicaban que su efecto era debido a cambios en el endometrio que impedían la implantación del embrión (J Reprod Med 13; 58, 1974). Otros sugerían que cuando este fármaco se administraba alrededor de la ovulación producía una serie de efectos que variaban, desde anovulación en unas mujeres, hasta anormal función ovulatoria en otras. Posteriormente, otros artículos mostraban que podía actuar, tanto impidiendo la ovulación, como dificultando la penetración de los espermatozoides en el útero, por alterar el moco cervical, como modificando el endometrio y por tanto dificultando la implantación (Acta Endocrinol 101; 307, 1982; Contraception 31; 261, 1985). Sin embargo, en un trabajo ya más reciente, realizado sobre ratonas (Contraception 52; 277, 1995), en el que se valoraba el efecto del levonorgestrel cuando se implantaba subdérmicamente después del coito de estos animales, se comprobaba que, si la implantación se llevaba a cabo en las primeras 24 horas después del coito, el fármaco tenía un claro efecto antiimplantatorio del embrión e incluso que, cuando se administrase en el segundo día tras el coito, aunque el embrión ya se hubiera implantado, se desprendía, destruyéndose. Por ello, los autores concluyen “que los implantes subdérmicos de levonorgestrel, insertados después del coito, previenen la implantación de los embriones de ratón y por tanto evitan la preñez de los animales, aunque la fertilización del ovocito se hubiera producido”. Es decir, claramente manifiestan que el principal mecanismo de acción del levonorgestrel es antiimplantatorio y por tanto abortivo. Esto se confirma en un trabajo más reciente (Wang et al, Internacional Conference on Reproductive Health. Mumbai, India, 1998; A 83), en el que se compara en mujeres el efecto de 750 μg de levonorgestrel, administrado dos veces, con una separación de 12 horas, dos días antes de la ovulación o dos días después de la misma. Con respecto a su mecanismo de acción los aspectos que se evaluaron fueron, la incidencia de ovulación y la situación del endometrio en el momento de la implantación, es decir 7 días después de la ovulación. Los autores comprueban que la administración del levornorgestrel dos días antes de la ovulación no tiene ningún efecto sobre la ovulación, mientras si que produce alteraciones del endometrio, que varían en intensidad despendiendo del tiempo en que se ingirió el fármaco.
Algunos factores biológicos que son críticos para que la implantación se produzca correctamente, tales como las integrinas, receptores esteroideos u otros factores inhibidores, estaban alterados, de tal forma que sin duda podían modificar la receptividad del endometrio a la implantación del embrión.
Como nos referíamos al hablar del método de Yuzpe, según los datos de la más amplia revisión sobre el tema (Ann Pharmacother 36; 465, 2002), también con el levonogestrel la evidencia de un efecto post-fertilización es razonablemente fuerte.
En un estudio más reciente (Contraception, 66; 433; 2002), en el que se evalúa el efecto del levonorgestrel en tres mujeres que accidentalmente tomaron una elevada dosis del fármaco, se comprueban marcadas alteraciones en el endometrio, que indudablemente deben afectar a la implantación del embrión. Por ello, se sugiere que, dada la efectividad estadística de la contracepción de emergencia, ésta debe actuar por algún otro mecanismo además de prevenir o retrasar la ovulación (Am J Obstet Gynecol 190; 53, 2004).
De todo lo anterior se puede razonablemente concluir que, con el levonorgestrel, se pueden producir ambos efectos anovulatorio y antiimplantatorio, pero según la última revisión bibliográfica comentada, parece que el efecto antiimplantatorio es predominante, con independencia del momento en que se tome el fármaco con respecto a la ovulación.
En resumen, con respecto al mecanismo de acción de la píldora del día después, parece que se puede concluir que en la mayoría de los casos actúa por un mecanismo antitimplantatorio, y, por tanto, abortivo.
Por ello, se diga lo que se diga, quien lo diga, como lo diga y en el medio en que lo diga, sí se termina con una vida humana, si se termina con un embrión que ya ha iniciado su andadura vital, si se impide que se implante en el útero de su madre, se está cometiendo algo que se puede o no denominar aborto, no importa, pero lo indudable es que se está eliminando un ser humano inocente, terminando con su vida, y esto es lo único de interés para juzgar éticamente el hecho.
F. EFECTOS SECUNDARIOS
Al hablar de los efectos secundarios adversos de la contracepción de emergencia, un primer aspecto que hay que tener en cuenta es qué método de contracepción se utiliza, pues dichos efectos son distintos según que se use el dispositivo intrauterino, la píldora del día de después compuesta por estrógenos (etinilestradiol) más progesterona (lenonorgestrel), o la píldora del día de después que únicamente contiene levonorgestrel. Como ya se ha comentado anteriormente esta última es la más utilizada, por lo que vamos a referirnos exclusivamente a ella.
En primer lugar, parece de interés señalar que los efectos secundarios de la píldora del día de después hasta ahora reseñados en al bibliografía médica, son pequeños pero objetivos (N Eng J Med 349; 1832, 2003), por lo que realizar una valoración de los mismos parece justificada. Asimismo, la mayoría de los trabajos se decantan por considerar que el riesgo/beneficio del uso de la píldora del día de después es positivo, si se considera como especialmente negativa la posibilidad de un embarazo después de una relación sexual esporádica.
Sin duda, los efectos adversos más frecuentes son las náuseas y vómitos, y así, ya en 1990 (Obstet Gynecol 76; 552, 1990), en una evaluación que incluía 12 estudios y más 4.500 mujeres, se detectaron náuseas en el 42% de ellas y vómitos en el 16%. En otro trabajo en el que se evaluaban detenidamente los efectos secundarios, del método de Yuzpe y del levonorgestrel (Human Reprod 8; 389, 1993), se detectó que con el método de Yuzpe, un 46.5%, de los pacientes tienen náuseas, 22.4% vómitos, 23.1% vértigo, 36.8 fatiga, 20.8% molestias en el pecho y un 18.4% trastornos menstruales. Estos porcentajes con el levonorgestrel fueron del 16.1%; 2.7 %; 18.5%, 23.9%. 15.9% y 3.4%, respectivamente.
En otros trabajos se refieren parecidos resultados. Así, en uno de 1998 (Lancet 352; 428, 1998), se detectaron náuseas (23%), dolor gástrico (17%), fatiga (17%), dolor de cabeza (16%), mareos (11%), aumento de la sensibilidad mamaria (11%), vómitos (7%) y otras alteraciones (13%). En otro más reciente, se refieren: nauseas (15%), vómitos (15%), diarreas (3%), fatiga (13%), vértigos o mareos (20%), dolor de cabeza (10%), aumento de la sensibilidad mamaria (8%), dolor abdominal (15%), sangrado vaginal (31%) y retraso de la menstruación (5%) (Lancet 370; 1803, 2002). Por ello, de forma general, se podría decir que la mitad de las usuarias de la píldora del día de después presentan algún efecto secundario negativo (BMJ 325; 1395, 2002).
Recientemente, en un informe publicado por la Secretaría del Comité de Actividades Provida de los Obispos norteamericanos, referente al plan B, (este plan se refiere a la propuesta enviada a la FDA (Foods and Drug Administration) norteamerica, por la firma comercial “Women’s Capital Corporation/Barr Laboratories”, para la administración de levonorgestrel (750 μg) en dos tomas separadas 12 horas), se comentan algunos de los efectos adversos que el uso de esta píldora puede tener, añadiéndose a los efectos secundarios anteriormente descritos, el incremento de riesgo de embarazo ectópico, citando el hecho de que en el Reino Unido, se detectaron 2 embarazos ectópicos entre 201 embarazos inesperados después de utilizar la píldora del día siguiente (Chief Medical Officer’s Update nº 35, January 2003). Algo similar se detectó en Nueva Zelanda, por lo que el Centro de Control de Efectos Adversos de ese país, hizo llegar a los que recetan éstos fármacos la sugerencia de que “recuerden a las mujeres la posibilidad de un embarazo ectópico, si después de tomar la píldora del día siguiente se produce un embarazo inesperado (Contraception 50; 544, 1994).
En el pasado año ha sido publicado un informe del “Population Research Institute” de 5 y 12 de marzo de 2004, en el que se valoran los posibles efectos adversos que la píldora del día de después podría tener en las adolescentes norteamericanas en el caso de que el Plan B antes citado, para legalizar su distribución, fuera aprobado. Además de los efectos adversos anteriormente referidos, como ha reconocido David A Grimes, uno de los promotores del plan presentado por aquella firma comercial a la FDA, en caso de que se usara repetidamente de la píldora del día de después, podría alterarse seriamente el ciclo sexual femenino, lo que podría dificultar en la usuaria la distinción entre un retraso de la menstruación por irregularidades del ciclo o un embarazo. También indican, que, como ha ocurrido en otros países, el uso de la píldora del día siguiente puede incrementar el número de relaciones sexuales, al trivializar éstas, lo que podría favorecer el aumento del número de embarazos, abortos y contagio de enfermedades infecciosas de transmisión sexual.
Por otro lado, es conocido que los anticonceptivos orales compuestos por estrógenos más progesterona pueden incrementar en las usuarias el riesgo de fenómenos tromboembólicos. Sin embargo, en relación con la píldora del día de después, este efecto adverso parece menor, al administrarse solamente dos dosis del progestágeno. De todas formas, en un trabajo reciente (Contraception 59; 79, 1999), de 73.302 mujeres que recibieron 100.615 prescripciones de píldora del día de después, entre 1989 y 1996, 19 desarrollaron una trombosis venosa profunda o un embolismo pulmonar.
Sin embargo, al evaluar los efectos adversos que la píldora del día de después puede tener, hay que considerar un aspecto que parece de indudable interés. Como se ha referido, este tipo de píldoras contienen una dosis de progestágeno (750 μg) 20 veces mayor que la píldora anticonceptiva habitual. Si a esta mayor dosis de progestágeno se une el que la píldora está empezando a ser utilizada por muchas mujeres, especialmente adolescentes, como un método contraceptivo más, es decir, que no utilizan ningún método contracepción de los usados habitualmente, y que si tienen una relación sexual, de las que se denominan “desprotegidas”, recurren a la contracepción de emergencia, se puede deducir que muchas de ellas utilizan la píldora del día de después más de una vez al año, incluso algunas llegan a tres o cuatro veces, por lo que estas mujeres están sometiendo a su organismo a choques hormonales muy fuertes. En este sentido, no es conocido en qué medida esto puede afectarlas, especialmente a las adolescentes. Es algo que habrá que evaluar en estudios realizados a más largo plazo.
Adicionalmente a ello, los posibles efectos teratogénicos (producción de malformaciones en el feto) de las hormonas tomadas durante el embarazo son bien conocidos, y también es sabido que la píldora del día siguiente no es efectiva en el 15% a 25% de los casos, por lo que en este mismo porcentaje de ocasiones el embarazo podría proseguir y por tanto actuar los fármacos sobre el embrión en desarrollo, circunstancia que tampoco está evaluada.
Muchas dudas sobre los efectos secundarios del levonorgestrel, que habría que contestar antes de su utilización masiva en la contracepción de emergencia.
G. CONSECUENCIAS SOCIALES DEL USO DE LA CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA. EFECTO SOBRE LOS EMBARAZOS DE ADOLESCENTES
En relación con la última pregunta que nos habíamos planteado, si realmente con la utilización de la píldora del día siguiente se prevé que pueden disminuir los embarazos de adolescentes, y subsiguientemente el aborto, no es fácil dar una respuesta objetiva, pero se puede realizar alguna aproximación al tema.
Desde un punto exclusivamente teórico, los embarazos se reducirían un 70 a 80% aproximadamente, pues, como anteriormente se ha comentado, como anteriormente se ha comentado es éste el porcentaje de eficacia de la contracepción de emergencia. Sin embargo, el tema no es tan simple, pues con la introducción de los métodos contraceptivos para tratar de prevenir los embarazos de adolescentes, se está propiciando también una trivalización de las relaciones sexuales, que induce a incrementar el número de contactos y a rebajar las precauciones que con respecto a ellas se tienen, lo cual indudablemente puede incrementar el número de embarazos. En este sentido, no son muchos los datos objetivos que existen en la literatura científica, pero si hay algunos. En un reciente e interesante trabajo (BMJ 321; 486, 2000), se realiza una evaluación sobre el efecto que la utilización habitual de anticonceptivos u otros métodos contraceptivos tiene sobre el embarazo de adolescentes y sobre la tendencia de estas a abortar, en caso de que el sistema contraceptivo falle y el embarazo prosiga. En dicho trabajo se comprueba que las adolescentes que habitualmente utilizaban una consulta de planificación familiar previamente a su embarazo, tenían un riesgo de quedarse embarazadas 3,32 veces mayor que las que no lo habían hecho. Las que habían utilizado la píldora anticonceptiva, 2,96 veces mayor, y las que habitualmente utilizaban el preservativo 2,70 veces mayor. Es decir, las adolescentes que habitualmente recurrían a métodos contraceptivos, seguramente por incrementar el número de contactos sexuales, quedaban más frecuentemente embarazadas, lo que claramente apoya la tesis anteriormente comentada, a más anticonceptivos más relaciones sexuales y a la postre más embarazos. Con respecto específicamente a la píldora del día siguiente, las adolescentes que ya la habían utilizando previamente a su embarazo, tenían un riesgo de quedarse nuevamente embarazadas 1,35 veces mayor que las que no la utilizaban. Con relación al número de embarazos que terminaban en aborto, las adolescentes que habían utilizado la píldora del día siguiente previamente a su embarazo, tenían 2,8 veces más posibilidades de que su embarazo terminara en aborto, que las que no lo habían hecho. Para las que lo habían utilizado en los 12 meses previos al embarazo, el riesgo de aborto fue 3.01 veces mayor.
Es decir, no parece que el uso de contracepción de emergencia sea objetivamente eficaz en la reducción del número de embarazos en adolescentes, cosa que por otro lado ya se intuía a la luz de los datos existentes, que no muestran una reducción del índice de embarazos en las adolescentes, precisamente en los años en que se han promovido las campañas más intensas a favor del uso del preservativo y de la utilización de la píldora del día de después.
Otro tema sociológico de interés en relación con la píldora del día siguiente es conocer si el facilitar su adquisición podría mejorar los resultados obtenidos en la prevención de embarazos en adolescentes.
Desde enero de 2001 la píldora del día siguiente se puede adquirir en Inglaterra sin receta médica, a partir de los 16 años. Este último año Francia y también algunos estados de Estados Unidos han adoptado la misma postura. En España ya se suministra gratuitamente en algunas comunidades autónomas y ahora se está estudiando por parte del Gobierno la extensión de esta posibilidad a todo el país.
Para conocer si esta liberalización de la adquisición de la píldora del día de después puede favorecer la reducción del número de embarazos, en un reciente trabajo (Human Reproduction 19; 553, 2004), se valora esta posibilidad. Para ello se distribuyeron a las mujeres que compraban esta píldora, unos cuestionarios en las farmacias de Inglaterra, Gales y Escocia en donde la adquirieron. Un total de 419 mujeres devolvieron los cuestionarios cumplimentados. En esta encuesta se pudo comprobar que un 64% de mujeres tomaron la píldora dentro de las 24 primeras horas después de la relación sexual, contra un 46% que lo hicieron más tarde. Sin embargo, y esto es lo más importante, la eficacia de la medida liberalizadora, en cuanto a reducir el número de embarazos no deseados se refiere, ha sido mínima, pues solamente se han conseguido evitar 5 embarazos por cada 10.000 usuarias.
Es decir no parece claramente demostrado que la contracepción, y como una parte de ella la de emergencia, tenga inevitablemente que reducir el número de embarazos de adolescentes, incluso parece que puede producir el efecto contrario. Por ello, habría que preguntarse si el remedio más eficaz para luchar contra esta terrible plaga de los embarazos de adolescentes no habría que buscarlo más en una adecuada educación de la sexualidad, que en la indiscriminada promoción de los métodos contraceptivos.
En este sentido, recientemente se han introducido programas encaminados a educar a los adolescentes en la abstinencia sexual. En un reciente trabajo, Trevor Stammers (BMJ, 321; 1520, 2000), recopila y comenta los resultados obtenidos en algunos de ellos, concluyendo que se muestra una objetiva reducción en el número de embarazos entre los participantes en estos programas educativos, ya que los no participantes tenían una probabilidad 15 veces mayor de iniciar relaciones sexuales tempranas, que los que habían participado en uno de esos programas, con el riesgo de embarazos indeseados que ello supone.
H. CONSIDERACIONES FINALES
En relación con los programas de educación sexual que la mayoría de los gobiernos promueven para evitar embarazos de adolescentes, conviene señalar que, generalmente están basados en la difusión de métodos contraceptivos, especialmente el preservativo y la contracepción de emergencia, pero sin que se promueva entre los jóvenes la educación en valores, especialmente lo que las relaciones sexuales significan dentro del amor humano.
A nuestro juicio, es la educación en el amor lo que de una forma más definitiva podría paliar el grave problema de los embarazos de adolescentes y consecuentemente reducir drásticamente el uso de la contracepción de emergencia, pues si lo que preferentemente se hace es instruir a los jóvenes sobre la anatomía y fisiología de los órganos sexuales, detallar qué medios existen para impedir un embarazo y cómo usarlos, todo ello encaminado a promocionar el placer de las adolescentes sin el riesgo de embarazo, nos parece que el problema tendrá difícil solución.
Publicado en ProvidaPress, 190, 4 mayo 2005
