CUIDADOS PALIATIVOS Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) PRESENTACIÓN Este documento recoge las recomendaciones elaboradas en Enero de 1993, a petición del Ministerio de Sanidad y Consumo, por un grupo de profesionales con experiencia en Medicina Paliativa, y pertenecientes al Comité Directivo de la Sociedad Española de …
CUIDADOS PALIATIVOS
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)
PRESENTACIÓN
Este documento recoge las recomendaciones elaboradas en Enero de 1993, a petición del Ministerio de Sanidad y Consumo, por un grupo de profesionales con experiencia en Medicina Paliativa, y pertenecientes al Comité Directivo de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Para la redacción de este texto se ha tomado como referencia la experiencia profesional de los autores, protocolos de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital "El Sabinal" de Las Palmas, protocolos de la Sociedad Catalano Balear de Cuidados Paliativos, y la bibliografía general recomendada.
La finalidad de este documento es ofrecer unas líneas básicas, generales de actuación en Cuidados Paliativos. Esperamos que sea de utilidad para todos los profesionales sanitarios que atienden pacientes en situación terminal.
1. INTRODUCCION
En las últimas décadas estamos asistiendo el aumento gradual de la prevalencia de algunas en fermedades crónicas, junto al envejecimiento progresivo de nuestra población. Los avances conseguidos en el tratamiento específico del CANCER, han permitido un aumento significativo de la supervivencia y calidad de vida de estos enfermos. Más recientemente, enfermedades como el SIDA han irrumpido en nuestra sociedad demandando una respuesta sanitaria. A pesar de estos avances, u importante grupo de enfermos morirán a causa de su enfermedad (en España se producen unos 80.00 muertes anuales por cáncer, y el cáncer supone al 25% de todas las muertes en España).
La mejora de la atención de enfermos en fase avanzada y terminal es uno de los retos que tien planteados la Sanidad Española en la década de los 90. Las medidas para llevarlo a cabo deben incluir:
– la implementación de recursos específicos,
– la mejora de la atención en los recursos ya existentes (atención primaria, Hospitales generales y Centros de larga estancia),
– la formación de profesionales y,
– la educación de la sociedad y su participación a través del voluntariado.
La facilitación del uso de analgésicos opioides es también vital para una mejora de la atención, una medida que recomiendan unánimemente todos los expertos y la Organización Mundial de la Salud.
La SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CUIDADOS PALIATIVOS es una asociación de profesionales interdisciplinar, entre cuyos objetivos destacan los de la promoción de una buena calidad de atención de lo enfermos terminales, la docencia de los profesionales, la investigación y la ayuda y asesoramiento a la Administración para el desarrollo y la implementación de los cuidados paliativos en nuestro país. Fue fundada en Enero de 1992 y tiene mas de 300 miembros, procedentes de diferentes especialidades ámbitos de atención, y con diferentes profesiones sanitarias.
2. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL: CARACTERÍSTICAS
En la situación de enfermedad terminal concurren una serie de características que son importantes no sólo para definirla, sino también para establecer adecuadamente la terapéutica.
Los elementos fundamentales son :
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico.
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
Esta situación compleja produce una gran demanda de atención y de soporte, a los que debemos responder adecuadamente.
El CANCER, SIDA, enfermedades de motoneurona, insuficiencia específica orgánica (renal, cardiaca, hepática etc …. ) … cumplen estas características; en mayor o menor medida, en las etapas finales de la enfermedad. Clásicamente la atención del enfermo de cáncer en fase terminal ha constituido la razón de ser de las Cuidados Paliativos.
Es FUNDAMENTAL no etiquetar de enfermo terminal a un paciente potencialmente curable.
3. OBJETIVOS Y BASES DE LA TERAPÉUTICA
Objetivo de confort
Tomando como referencia las fases evolutivas de la historia natural de una buena parte de tumores, podemos definir los métodos y objetivos terapéuticos para cada una de ellas; el tratamiento paliativo desarrolla un papel más predominante conforme la enfermedad avanza.
Los tratamientos curativos y paliativos no son mutuamente excluyentes, sino que son una cuestión de énfasis. Así, aplicaremos gradualmente un mayor número y proporción de medidas paliativas cuando avanza la enfermedad y el paciente deja de responder al tratamiento especlico. En algunos tipos de cáncer esto sucede antes que en otros (por ejemplo, cáncer escamoso de pulmón en comparación con algunos tumores hematológicos).
En el momento de agotamiento de tratamiento específico, una vez agotados de forma razonable aquellos que se disponen, entramos por tanto en una situación de progresión de enfermedad, dirigiéndose los objetivos terapéuticos a la promoción del confort del enfermo y su familia. El único papel del tratamiento especmco será pues ayudar en este sentido; por ejemplo, la radioterapia en las metástasis óseas.
Bases de la terapéutica
Las bases de la terapéutica en pacientes terminales serán
1. Atención integral, que tenga en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una atención individualizada y continuada.
2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el núcleo fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial en la atención domiciliaria. La familia requiere medidas específicas de ayuda y educación.
3. La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo tienen que regir en las decisiones terapéuticas. Este principio sólo será posible si se elaboran ‘con’ el enfermo los objetivos terapéuticos.
4. Concepción terapéutica activo, incorporando una actitud rehabildadora y activa que nos ¡leve a superar el ‘no hay nada más que hacer’. Nada más lejos de la realidad y que demuestra un desconocimiento y actitud negativa ante esta situación.
5. Importancia del "ambiente". Una ‘atmósfera’ de respeto, confort, soporte y comunicación influyen de manera decisiva en el control de síntomas.
La creación de este ambiente depende de las actitudes de los profesionales sanftarios y de la familia, así como de medidas organizativas que den seguridad y promocionen la comodidad del enfermo.
Instrumentos básicos
La calidad de vida y confort de nuestros pacientes antes de su muede pueden ser mejoradas considerablemente mediante la aplicación de los conocimientos actuales de los cuidados paliativos, cuyos instrumentos básicos son:
1 . Control de síntomas: Saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los numerosos síntomas que aparecen y que inciden directamente sobre el bienestar de los pacientes. Mientras algunos se podrán controlar (dolor, disnea, etc … ), en otros será preciso promocionar la adaptación del enfermo a los mismos (debilidad, anorexia, etc.).
2. Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo terapéutico, estableciendo una relación franca y honesta.
3. Cambios en la organización, que permita el trabajo interdisciplinar y una adaptación flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos.
4. Equipo interdisciplinar, ya que es muy difícil plantear los cuidados paliativos sin un trabajo en equipo que disponga de espacios y tiempos específicos para ello, con formación especlica y apoyo adicional.
Es importante disponer de conocimientos y habilidades en cada uno de estos apartados, que constituyen verdaderas disciplinas cientlicas. Es requisito indispensable el adoptar una actitud adecuada ante esta situación, a menudo limite para el propio enfermo, familia y equipo terapéutico.
4. PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL DE SINTOMAS
a) Evaluar antes de tratar, en el sentido de evitar atribuir los síntomas sólo al hecho de tener el cáncer y preguntarse el mecanismo fisiopatológico concreto (Ej.: disnea por infiftración del parenquima, y/o derrame pleural y/o anemia, etc..). Además de la causa, debemos evaluar la intensidad, impacto físico y emocional y factores que provoquen o aumenten cada síntoma.
b) Explicar las causas de estos síntomas en términos que el paciente pueda comprender, así como las medidas terapéuticas a aplicar. No debemos olvidar que el enfermo está preocupado y quiere saber por qué tiene los síntomas. Explicar, asimismo, la etiología de las síntomas y la estrategia terapéutica a la familia.
c) La estrategia terapéutica a aplicar siempre será mixta, general de la situación de enfermedad terminal y especffica para cada síntoma que comprende a su vez medidas farmacológicas y no farmacológicas. Además deben fijarse los plazos para conseguir los objetivos y contemplar la prevención de nuevos síntomas o situaciones que puedan aparecer.
d) Monitorización de los síntomas mediante el uso de instrumentos de medida estandarizados (escalas de puntuación o escalas analógicas) y esquemas de registro adecuados (esquema corporal del dolor, tablas de síntomas, … ).
La correcta monitorización nos ayudará a clarificar los objetivos, sistematizar el seguimiento, y mejorar nuestro trabajo al poder comparar nuestros resultados. Requerirá la validación previa por el equipo del instrumento de medida.
e) Atención a los detalles para optimizar el grado de control de los síntomas y minimizar los efectos secundarios adversos de las medídas terapéuticas que se aplican. Actitudes y conductos adecuados por parte del equipo (escucha, risa, terapia ocupacional, contacto físico etc..), contribuyen no sólo a disminuir la sensación de abandono e impotencia del paciente, sino que además elevan el umbral de percepción del dolor por parte del paciente.
La rigurosidad y minuciosidad de nuestra actuacion tendrá una traducción clínica evidente en nuestros pacientes sobre su nivel de confort, siendo necesario conjuntar una gran experiencia clínica en el manejo de estos pacientes con un alto nivel de sentido común a la hora de tomar decisiones, evitando aquellas medidas de diagnóstico que no vayan a alterar nuestra estrategia de forma notable, así como no retrasando el tratamiento por el hecho de no disponerlas.
Es imprescindible que el equipo terapéutico completo elabore, asuma, practique y evalúe los objetivos terapéuticos en cada síntoma y en especial en el caso del dolor.
5. ANALGÉSICOS
PRINCIPIOS GENERALES
Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele
Es decir, que lo primero que tenemos que hacer es creer al enfermo. Con demasiada frecuencia infravaloramos el dolor que el enfermo refiere. Recuerde que nosotros no estamos para juzgar al enfermo sino para aliviarle.
El uso de los analgésicos, debe formar parte de un control multímodal del dolor
Aunque los analgésicos son el eje del tratamiento del dolor en los enfermos de cáncer, siempre deben ser administrados dentro del contexto de "cuidados globales’, de ‘atención integral’ al enfermo, prestando mucha atención a las necesidades psicológicas del paciente, escucharle y hablarle. (La morfina enviada por correo no es tan efectiva).
Su uso debe ser simple
Los 3 analgésicos de base, son la aspirina, la codeina y la morfina. Los otros son alternativas con los que, sin embargo, se debe tener familiaridad. Es mejor conocer bien pocos fármacos, que tener un conocimiento superficial de todos los disponibles.
Se puede, y con frecuencia se debe, mezclar analgésicos períféricos (aspirina) con analgésicos centrales (opioides)
Actúan por mecanismos de acción diferentes y potencian sus efectos analgésicos.
No se debe, sin embargo, mezclar nunca dos analgésicos opioides
Algunos son compatibles entre sí (por ejemplo codeina y morfina). Sin embargo, es farmacológicamente absurdo utilizarlos juntos. No tiene ningún sentido y hace difícil su dosificación.
Pero es que en muchas ocasiones son incompatibles entre si (por ejemplo morfina y pentazocina, morfina y bupremorfina), anulando uno el efecto del otro. Por eso lo mejor es no mezclarlos nunca.
Las dosis serán reguladas individualmente
Son tantos los factores capaces de modificar el umbral de dolor en este tipo de pacientes, que con frecuencia las dosis varian mucho de un paciente a otro. En otros tipos de dolor (por ejemplo, en el dolor postoperatorio), las dosis necesarias son muy similares y se puede hacer un promedio. Sin embargo, en el enfermo de cáncer hay que regularlas de forma individualizada.
Generalmente son necesarios fármacos coadyuvantes
Cuando se utilizan opioides, casi siempre hay que asociar laxantes, y los primeros días, con mucha frecuencia, antieméticos.
A veces hay que valorar el alivio que se obtiene y los efectos colaterales que puedan aparecer
Podemos, por ejemplo, tener a un enfermo sin dolor en reposo. Si le aumentamos la dosis de morfina para intentar que pueda levantarse de la cama, quizá aparezca una somnolencia excesiva. Piénsese que en el alivio del dolor del cáncer no rige la ley "del todo o nada" y que a veces hay que llegar a un compromiso y conformarnos con controlar el 80 6 90 % del dolor.
No todos los dolores son aliviados por los opioides u otros analgésicos
El dolor más característico en que los analgésicos propiamente dichos son inefectivos es el dolor neuropático o por deaferenciación en el que hay un daño o lesión de un nervio.
Los fármacos psicotropos no deben usarse por rutina.
El mejor psicofármaco es un buen equipo de Cuidados Paliativos
Es comprensible que una persona mortalmente enferma presente un desajuste emocional. Muchas veces, esta situación mejorará cuando el paciente vea que un Equipo de profesionales se empiezan a preocupar por él. Solamente si persiste el cuadro y se diagnostica una auténtica depresión, se instaurará el tratamiento farmacológico adecuado. Lo mismo hay que decir de un cuadro de ansiedad, cuando persiste después de varios días con el dolor controlado.
El insomnio debe ser tratado enérgicamente
El primer objetivo debe ser el de una noche de sueño sin dolor. Los síntomas empeoran durante la noche en que el enfermo está sólo con su dolor y su ansiedad. El cansancio que provoca no haber dormido disminuye considerablemente el umbral del dolor, haciendo a su vez más difícil conciliar el sueño.
Debe ser un objetivo inmediato romper este circulo vicioso.
La potencia del analgésico la determinará la intensidad del dolor, y nunca la supervivencia prevista
Los Médicos nos equivocamos muchas veces a este respecto. Pero es que, además, aunque supiésemos a ciencia cierta la vida que le queda al paciente, es inhumano esperar al final para aliviarle el dolor. No hay ningun motivo para retrasar el comienzo con los analgésicos potentes.
Cuando los analgésicos periféricos (aspirina) o los opioides débiles (codeína) no consiguen aliviar al enfermo, se debe comenzar inmediatamente a utilizar la morfina.
Mucha gente, sanitarios incluidos, tienen la falsa creencia de que al final la morfina ya no será efectiva y por eso retrasan su utilización. Este analgésico no tiene "efecto techo", por lo cual se puede aumentar la dosis casi indefinidamente y seguirá siendo efectiva.
No utilizar habitualmente preparados compuestos
Existen en el mercado preparaciones con varios analgésicos juntos. Esto puede servir para otros tipos de dolor más pasajero o cuando el médico no sabe la etiología del dolor en cuestión. En el paciente de cáncer, se debe identificar muy bien el tipo de dolor y suministrar el analgésico preciso.
Siempre que sea posible usar la vía oral
En un dolor agudo, no importa utilizar la vía parenteral. En el caso del enfermo de cáncer puede necesitar analgésicos durante meses. Las pastillas duelen menos que las inyecciones. Además, no es necesaria una tercera persona para suministrar la medicación, con lo que aumenta la autonomía del enfermo y su calidad de vida.
Recientes estadísticas demuestran que el 90% de los casos se pueden controlar con analgésicos por vía oral.
El paciente oncológico terminal no tiene masa muscular, debido a la caquexia, y tampoco tiene venas ya que casi siempre se han esclerosado por la quimioterapia. Por eso, cuando se requiere la administración parenteral, es muy útil recurrir a la vía subcutánea.
Los analgésicos deben suministrarse a horas fijas
Prescibir los analgésicos "a demanda" o "si dolor" a un enfermo de cáncer, es sencillamente inapropiado. Una vez pasado el efecto de un analésico, el dolor reaparecerá con toda seguridad obligando al enfermo a solicitar una nueva dosis. De esta manera, al reaparecer el dolor, el paciente se desmoraliza y pierde fe en el médico, además de necesitar una dosis mayor del medicamento para controlar el dolor una vez que ha reaparecido.
El intervalo entre las dosis dependerá de la vida media del analgésico en cuestón. Hay que explicárselo muy bien al enfermo y familiares, ya que al principio les cuesta trabajo aceptar que haya que tomar calmantes sin tener dolor.
A veces es necesario ingresar al enfermo para controlar su dolor
Las indicaciones pueden ser las siguientes:
– Cuando, sencillamente, un episodio de dolor no se puede controlar de forma ambulatorio.
– Cuando el paciente necesita un cambio de ambiente.
– Cuando el régimen terapéutico se ha hecho muy complejo y la familia no es capaz de suministrar la medicación de forma conveniente.
– En cuadros de "dolor extenuante" (dolor que se acompaña de depresión o ansiedad grave con indiferencia hacia todo lo que le rodea y pérdida de te en sus cuidadores).
– A veces para extraer un fecaloma.
– Para descanso de la familia cuando ésta se encuentra agotada por los cuidados.
Jamás usar un placebo
Tanto clínica como éticamente, es inaceptable.
Es sabido que el efecto placebo puede funcionar durante un periodo corto de tiempo, pero no hay ningún motivo que justifique su aplicación en el enfermo de cáncer avanzado para sustituir a los analgésicos. Algún sanitario podría interpretar mal esta reacción al placebo pensando que el enfermo mentía al quejarse de dolor.
6. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE LA MORFINA
Muchos, la mayoría de los enfermos de cáncer, sufren dolor de diversa intensidad porque no se les suministran los analgésicos que precisan, tanto cualitativamente como cuantitativamente. Ello se debe en gran medida a que tanto los sanitarios como la población general, tienen una sede de prejuicios acerca de los analgésicos opioides, de forma que no se utilizan o se utilizan de forma inadecuada e insuficiente.
A continuación se enumeran algunos de los más frecuentes.
La morfina es peligrosa porque causa depresión respiratoria
Es extremadamente raro que la morfina oral provoque una depresión respiratoria cuando se utiliza para neutralizar el dolor provocado por el cáncer. Piénsese que el dolor es un potente antagonista de la depresión respiratoria provocada por los narcóticos. Por este motivo debemos tener precaución cuando un enfermo está recibiendo modina para controlar su dolor y se decide realizar alguna técnica antiálgica específica, por ejemplo un bloqueo nervioso neurolítico. Al desaparecer el dolor por el bloqueo, debemos disminuir la dosis de morfina.
La morfina no es peligrosa si se ajusta la dosis enfermo por enfermo, de forma individualizada y con la seguridad de que el dolor que estamos tratando es sensible a este analgésico.
La morfina por vía oral es inefectiva
Desde hace 2 años, miles de erfermos de cáncer han controlado su dolor por medio de morfina oral en las instituciones inglesas llamadas "Hospice" y su uso se está extendiendo a otros muchos países.
Bien es verdad que la morfina por vía oral se absorbe mal. Por eso hay que dar del doble al triple de la cantidad que se usarla por vía parenteral. Desconocer este extremo hace que algunas enfermeras se asusten cuando ven que a un enfermo se le pautan 200 ó 300 mg de morfina cada 4 horas.
La morfina provoca euforia
Generalmente se confunde la euforia con la sensación de bienestar que experimenta el enfermo al ser aliviado de su dolor. Sucede que el enfermo estaba disfórico como consecuencia de su dolor y ahora le vemos en paz y más optimista.
Esta creencia se deriva en parte de las obras literarias de escritores que consumían opio o sus derivados, como Quincy y Colerige y de los estudios clínicos llevados a cabo con drogodependientes. Ninguna de estas circunstancias son aplicables a los enfermos que consumen morfina para controlar su dolor.
La morfina provoca acostumbramiento
A este fenómeno actualmente se le denomina farmacodependencia y la OMS lo define así: "Un estado psíquico y a veces también físico, que resulta de la interacción de un organismo vivo y de un fármaco, caracterizado por reacciones comportamentales y de otro tipo que incluyen siempre una pulsión a ingerir el fármaco de manera continua y periódica para experimentar el efecto psíquico y/o evitar el sufrimiento causado por su ausencia. Puede o no haber tolerancia".
Con arreglo a esta definición, el Comité de Expertos en Drogodependencia de la OMS, no ha comunicado ningún caso de drogodependencia y atrógena en enfermos de cáncer.
La experiencia diaria lo demuestra cuando, a un enfermo que ya no precisa la morfina se le suprime sin ningún problema (con la precaución de hacerlo progresivamente si la tomaba desde más de 3 o 4 semanas).
Sin embargo, hay que tener precaución con los pacientes que tienen antecedentes de abuso de fármacos. Con estos pacientes se corre el riesgo de infravalorar el dolor y no suministrarle las dosis suficientes ("es un drogadicto") o por el contrario, no tener en cuenta su situación y suministrárselo en exceso.
La tolerancia a la morfina se desirrolla rápidamente
Aunque, en efecto, se produce el fenómeno de tolerancia, cuanto más largo es el tratamiento con morfina, menos importante es el fenómeno. Por este motivo muchos Médicos tienen el miedo infundado de que a largo plazo la morfina no será efectiva.
La mayoría de las veces en que la dosis de modina debe ser aumentada de forma importante, se debe al progresivo crecimiento del tumor. Este hecho provoca un aumento del dolor que, lógicamente, requiere un aumento de las dosis de analgésicos.
Si a un paciente de cáncer le han prescrito morfina, quiere decir que está muriéndose
Desafortunadamente, esta observación es con frecuencia cierta, en el contexto en que está formulada. Con demasiada frecuencia, al enfermo sólo se le concede el beneficio de un analgésico potente cuando está moribundo. En tales circunstancias, el uso de la morfina (generalmente por vía parenteral), parece precipitar la muerte del enfermo, ya agotado y desmoralizado.
Si el paciente tiene morfina en casa, se la robarán
Hasta el momento no se ha comunicado ni un solo caso en este sentido. Siempre que se habla de la morfina, pensamos en el submundo de la droga asociada a la delincuencia. Este mundillo está muy lejos de un hogar anónimo donde un enfermo de cáncer tiene un frasquito con solución de morfina.
El paciente usará la morfina para suicidarse
El suicidio entre los enfermos de cáncer, no es más frecuente que en la población general. De todas maneras, cuando un enfermo de cáncer decide quitarse la vida, utiliza otros métodos. No se ha comunicado ningún caso de alguien que haya utilizado la solución de morfina con este fin.
En una especie de muerto que vive
En realidad, quienes están condenados a ser "una especie de muerto que vive" son aquellos enfermos a quienes no se les suministran los analgésicos adecuados. El uso correcto de la morfina, si no es demorado hasta que sea un moribundo, le permite vivir una vida más normal de cuanto sería posible de otra manera. Una visita a cualquier Unidad de Cuidados Paliativos demuestra la verdad de esta afirmación.
7. TRATAMIENTO DEL DOLOR
De los enfermos con cáncer avanzado, el 60-80 % tienen dolor de moderado a severo. La mayor frecuencia la presentan los cánceres óseos y la menor las leucemias. La prevalencia del dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad y este va a ser uno de los factores que más afecte a la calidad de vida del paciente.
Actuación con el paciente
Se define una escalera de anaigésicos según su potencia progresivamente mayor.
En primer lugar se le prescriben al paciente los analgésicos del primer escalón (aspirina). Si no mejora, se pasará a los analgésicos del segundo escalón (CODEINA o DIHIDRO-CODEINA), combinados con los del primer escalón más algún coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente, se pasará a los opioides potentes (MORFINA), combinados con los del primer escalón (ASPIRINA), más algún coadyuvante si es necesario.
¡IMPORTANTE!
No mezclar nunca los opioides débiles (CODEINA), con los opioides potentes (MORFINA), ni tampoco los opioides potentes entre si.
Escalera analgésica
Primer escalón
Analgésicos periféricos:
– Aspirina
– Paracetamol
– AINES
Segundo escalón
Analgésicos centrales opioides débiles:
– Codeína
– Dibidrocodeína
Tercer escalón
Analgésicos centrales opioides centrales:
– Morfina
Medicamentos del primer escalón
– Aspirina:
Actúa mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Su vida media es de 3 a 6 horas. Es muy efectiva en los dolores óseos.
Efectos secundarios :
Irritación gástrica.
Dolor epigástrico.
Hipoacusia.
Prurito.
Dosis máxima:
500 – 1000 mg cada 4 horas.
– Paracetamol.
No tiene actividad antiinflamatoria. Es la alternativa cuando no se puede usar por alguna causa la aspirina. Su vida media es de 3 a 4 horas,
Dosis máxima: 1 000 mg cada horas.
– Antiinfiamatorios no esteroideos (AINES)
Constituido por un grupo numeroso de fármacos, con diferencias en farmacocinética y uso clínico, pero perfiles analgésicos similares.
Medicamentos del segundo escalón
– Codeína:
Efectos secundarios:
Estreñimiento.
Naúscas.
Vómitos.
Mareos.
Dosis máxima
60 mg cada 4 horas.
– Dihidrocodeína :
Efectos secundarios:
ldem anterior.
Dosis habitual:
1 comprimido cada 12 horas. Los comprimidos deben tragarse completos y sin masticar.
Dosis maxlma:
3 comprimidos cada 12 horas.
Medicamentos del tercer escalón
Morfina:
Es el fármaco de elección.
Efectos secundarios:
Estreñimiento.
Boca seca.
Naúseas y vómitos.
Astenia.
Sudoración.
Confusión con obnubilación; puede producirse sobre todo al comenzar el tratamiento.
Usos:
Dolor.
Disnea.
Tos.
Diarrea.
Vida media: i4 HORAS!
Presentaciones, vías de administración y dosificación
Forma oral soluble :
No está comercializada y la tiene que preparar el farmacéutico. Cuando se use, recordar que las dosis deben darse cada 4 horas.
Forma oral sólida:
Preparado de morfina de liberación continua. Administración : Cada 12 horas. 10, 30, 60 y 100 mg.
Presentaciones: 10, 30, 60 y 100 mg.
Esquema de dosificación: Un paciente que esté tomando Codeína a dosis máxima (60 mg cada 4 horas), o Dihidrocodeína a dosis máxima (180 mg cada 12 horas), y no tiene el dolor aliviado, se comenzará con 30 mg cada 12 horas. Si a las 24-48 horas, la analgesia es insuficiente, se aumentará la dosis en un 50%. El aumento de dosis se hará en función de la respuesta del paciente. Los comprimidos se deben de tragar enteros y no se pueden machacar.
La dosis media diaria suele oscilar entre 120 y 240 mg.
La morfina no tiene techo terapéutico – no existe dosis máxima.
Forma rectal
No está comercializada y la tiene que preparar el farmacéutico. Puede ser útil en situaciones de intolerancia oral, oclusión intestinal, o agonía. Debe administrarse cada 4 horas en dosis equivalentes iguales a la oral.
Forma parenteral – subcutánea
Es una buena aftemativa en casos de oclusión intestinal, intolerancia oral o agonía. Debe administrarse cada 4 horas o en perfusión continua, en dosis equivalentes al 50 % de la oral.
Coanalgésícos
Son una serie de medicamentos que se pueden utilizar con los analgésicos de los escalones y alguno de ellos son el tratamiento de elección en algunos tipos de dolor.
Corticoídes
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Fenotiazinas
Corticoides:
Usos en Cuidados Paliativos.
– Usos generales: Aumenta la sensación de bienestar.
– Usos como analgésicos: En el aumento de la presión intracraneal. En la compresión nerviosa. En la compresión medular. En grandes masas tumorales.
Efectos Secundarios:
Digestivos (hemorragias).
Insomnio (por eso es conveniente darlos por la mañana y al mediodía),
Candidiasis oral.
Dosis orientativas:
– En procesos menores, como la fiebre, sudoración, anorexia, etc., se pueden utilizar de 2 a 4 mg diarios de dexanetasona.
– En procesos mayores, como el síndrome de compresión medular o el síndrome de la vena cava superior, se pueden dar de 16 a 24 mg diarios.
Antidepresivos, anticonvulsivantes y fenotiazinas
En algunos casos de dolor neuropático (por afectación de un nervio), y de dolores resistentes de cabeza y cuello pueden ser de utilidad.
Algunos ejemplos de coanalgésicos
Invasión ósea o de tejidos blandos AINES
Compresión neurológica Corticoides
Espasmo muscular Diazepam, Masaje, Calor
Espasmo digestivo Hisocina,escapolamina
Dolor neuropático Antidepresivos,
anticonvuisivantes,
anestésicas locales
sistémicas etc…
Otras medidas relevantes
– Pensar siempre en la posible indicación de tratamiento oncológico específico.
– En algunos casos pueden ser de utilidad otras medidas como el uso de bloqueos, morfina por vía espinal o radioterapia.
– En caso de duda o dolor no controlado consultar a servicios especializados como Clínicas del Dolor, Unidad de Cuidados Paliativos o Servicios de Oncologia.
8. TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS DIGESTIVOS
Anorexia
Es la incapacidad del paciente para comer normalmente.
La causa principal es la propia carga tumoral pero también influyen: el miedo al vómito, la saciedad precoz, disfunción autonómica, estreñimiento, dolor, y fatiga, alteraciones en la boca, hipercalcemia, ansiedad y depresión, y efectos secundarios del tratamiento.
Tratamiento
Medidas generales
– Preparación adecuada de los alimentos.
– Platos pequeños.
– Raciones pequeñas.
Medidas farmacológicas :
Dexametasona (2 a 4 mgldiarios)
Acetato de Megestrol -La dosificación es de 16O mg, 2 a 3 veces día.
Estreñimiento
El estreñimiento es un síntoma frecuente, alrededor del 60 % en enfermos terminales, y que preocupa bastante al enfermo y a sus familiares debido a una serie de molestias que puede ocasionar, así como por diversos factores culturales bien conocidos. Por otra parte, también es cierto que a veces observamos una adaptación a la situación con el razonamiento de que "al no comer mucho, es natural que no ensucie", cuando se sabe que al menos tiene que haber una deposición cada 3 o 4 días incluso en estos casos. Llega un momento en la evolución de la enfermedad en que la constipación deja de ser un problema, cuando el enfermo presenta ya un estado general extremadamente deteriorado que nos será fácil de identificar.
Las causas de la constipación, como la mayoría de síntomas, son multifactoriales. Así, podemos sistematizarlas en:
1. Causas debidas a la enfermedad de base: disminución de la ingesta de sólidos y líquidos, patología intraabdominal por cáncer o asociada, paraplejia, etcétera.
2. Causas asociadas a tratamientos farmacológicos: opiáceos, anticolinérgicos, fenotiacinas, antidepresivos triciclicos, etc.
3. Causas asociadas a la debilidad: encamamiento, imposibilidad de llegar al WC cuando se presenta el estimulo, confusión, etc.
4. Causas intercurrentes: hemorroides, fisuras anales, habituación a laxantes,etc.
Las molestias que puede ocasionar la constipación son sensación de distensión abdominal, flatulencia, mal sabor de boca, lengua saburral, retortijones o incluso náuseas y vómitos en casos extremos. En enfermos muy deteriorados puede presentarse inquietud o estado confusional. Es necesaria una exploración abdominal completa, que incluirá tacto rectal si lleva más de tres día sin deposiciones, con el objetivo de descartar la impactación rectal.
La estrategia terapéutica adecuada, después de haberse realizado la valoración de posibles eflologías, comprenderá la aplicación de una serie de medidas generales combinadas con el uso de laxantes y, en su caso, medidas rectales con el objetivo de conseguir una deposición cada 1-3 dias. Así, intentaremos estimular la ingesta de líquidos (agua y zumos de fruta) ya que, por razones obvias, difbilmente podrá aumentarse el aporte de fibras, que incluso puede estar contraindicado si hay oclusión o suboclusión intestinal; responderemos rápidamente al deseo de evacuación, estudio de las posturas (adaptación WC, evitar cuñas, etc.), y por último, revisión del tratamiento farmacológico para valorar posibles cambios si está tomando varios fármacos que producen constipación. En cuanto al uso de laxantes, hay que decir en primer lugar que no hay un único laxante o combinación de éstos que se prefiera a los demás por varias razones que van desde su efecto individual en cada paciente a su forma de administración y a gusto del mismo (Hay algunos jarabes que provocan náuseas a los pacientes). Generalmente, iniciamos el tratamiento con un laxante estimulante (aumenta el peritalismo), habitualmente sennósidos (12 a 72 mgl día) y/o lactulosa (20 a 90 cc/dia), pudiendose asociar según la respuesta observada, hecho frecuente en aquellos pacientes que siguen tratamiento con opiáceos. Así el 80% de éstos precisarán laxantes de forma regular, siendo importante adelantarse a la aparición de constipación severa. El siguiente paso será añadir un agente humidificador de superficie para potenciar los anteriores, como por ejemplo la parafina líquida (15 a 45 mgl día). Pueden añadirse medidas rectales (supositorios de glicerina o de bisacodilo, o micralax) ya inicialmente si la ampolla rectal está llena o mientras esperamos el efecto de los laxantes orales (de 1 a 4 días) y siempre que sea necesario según el efecto de aquéllos; casi el 40 % continuarán necesitando. En caso de requerirse se administrarán enemas con sonda rectal para aumentar su eficacia, aunque son especialmente molestos en enfermos, muy debilitados.
Una situación especial es la impactación fecal habitualmente a nivel de recto o sigma, aunque a veces es más alto, pudiendo ocasionar obstrucción parcial y, en su caso, un síndrome rectal con secreción rectal y retención vesical ocasional. Si el impacto es alto requerirá la administración de uno o varios enemas de limpieza (enemas fosfatados), y si es rectal será necesario diferenciar en primer lugar si es duro o blando.
Si es blando:
Supositorios de bisacodilo diariamente hasta que responda (es necesario que entre en contacto con la mucosa rectal para su absorción).
Si es duro:
Enema de aceite (100-200 cc) la noche anterior.
Valorar posible sedación del paciente.
Aplicación de compresas calientes para favorecer la dilatación anal y lubrificación con lubricante anestésico.
Movilizar el impacto, fraccionamiento y extracción.
Seguir con enemas fosfatados hasta su total eliminación.
En cualquier caso es muy importante la prevención de la impactación fecal ya que supone un sobreesfuerzo muy importante y a menudo muy doloroso para estos enfermos ya muy debilitados.
Náuseas y vómitos
Las náuseas y vómitos son frecuentes en cáncer avanzado y terminal -40 % y 30 % respectivamente- y pueden ser debidos a varias causas, siendo esencial el análisis de las mismas para una correcta selección de los antieméticos, ya que es habitual que no se discrimine en este sentido, prescribiendo rutinariamente siempre el mismo fármaco.
Etiología
Las náuseas y vómitos pueden tener su origen en diversos factores que además pueden asociarse. Una correcta valoración del paciente nos conducirá a identificar la causa principal, siendo la más habitual el uso de opioides, obstrucción intestinal parcial y constipación. Otras causas a tener en cuenta son la hipercalcemia en casos de metástasis óseas masivas y la hipertensión endocraneana si concurren metástasis cerebrales. Naturalmente no podemos olvidar los casos de gastritis habitualmente yatrógenas (AINE sobre todo).
Vómitos de gran volumen sugieren estasis gástrica y se acompañan de otros síntomas como reflujo esofágico, plenitud epigástrica o hipo. Las causas son reducción de la motilidad gástrica por fármacos u obstrucción parcial intrínseca o extrínseca (tumor gástrico, hepatomegalia, ascitis, … ).
En aquellos casos de sospecha o en los que no sean explicabas clínicamente, puede estar indicado determinar el nivel de calcio, urea y electrólitos.
Estrategía terapéutica :
– Medidas generales: se centran básicamente en adecuación de la dieta (blanda fraccionada, predominio de líquidos, infusiones, etc … ).
– Corrección causas reversibles: hipercalcemia, gastritis, fármacos irritantes de la mucosa gástrica.
Tratamiento farmacológico:
A nivel práctico, los principales antieméticos recomendados son
– Dimenhidrinato (oral, rectal) – (50 mg. PO c/4-6 horas).
– Haloperidol (oral, subcutanéa) – (1.5-3 mg. PO noche, hasta 15 mg/día).
– Metoclopramida (oral, subcutanéa) – (10-20 mg. PO c/6-8 horas).
– Domperidona (oral, rectal) – (10-20 mg. PO c/6-8 horas) (30-60 mg. PR c/8 horas).
– Escopolamina (subcutanéa, sublingual) – (0.30 – 1:2 mg / día infusión SC o c/8 horas repartido).
A veces es necesario administrar la primera dosis del anfiemético por vía parenteral (SC) para romper el círculo vicioso, prolongando su administración 24-48 horas más si el vómito es justo después de tomar la medicación o hay muchos vómitos al día.
En algunos pacientes (5-30 %) será necesario administrar dos antieméticos si coexisten varias causas de vómitos (ej. metoclopramida y haloperidol). En caso de infusión subcutanéa, podemos disponer del haloperidol, metoclopramida y escopolamina, siendo necesario revisar su tolerancia y estabilidad si se mezclan con otros fármacos.
Las indicaciones de SNG por vómitos son muy escasas y se reducen a los caso de obstrucción gástdca total y en casos de atonía gástrica muy severa que no responda a otras medidas.
9. ALIMENTACióN Y NUTRICION
La alimentación es un símbolo de salud y actividad. En la situación de enfermedad terminal es frecuente que enfermos y/o familiares refieran problemas relacionados con ésta.
La elevada frecuencia de anorexia, sequedad de boca, náuseas, vómitos, sensación de repleción precoz, constipación, trastorno del gusto, odinofagia, problemas obstructivos del tracto digestivo alto (disfagia) o bajo (suboclusiones) o infecciones orofaríngeas hace que con frecuencia tengamos que adaptar la dieta.
En primer lugar, queremos recordar que, según nuestra opinión, la nutrición y la hidratación no son objetivos en sí mismos en la atención de enfermos terminales de cáncer, sobre todo cuando la desnutrición está relacionada con la progresión de una enfermedad sistémica no susceptible de respuesta al tratamiento especifico. Por otra parte, no olvidamos el principio del confort como objetivo.
Nos referimos a varios principios generales y a algunas situaciones concretas.
Deben comentarse, siempre delicadamente, con el enfermo y sus familiares los aspectos específicos referidos a la alimentación; la educación de la familia y la adecuación a los gustos individuales previos del enfermo son fundamentales.
Como normas generales, y teniendo en cuenta la anorexia, la debilidad y la sensación de repleción gástrica precoz, es recomendable fraccionar la dieta en 6-7 tomas y flexibilizar mucho los horarios según el deseo de¡ enfermo. Las dietas semiblandas o blandas suelen ser mejor toleradas. La cantidad de cada ingesta debe adaptarse al enfermo, sin presiones para una ingesta mayor, que inducen más sensación de fracaso ("Dado que ahora está encamado muchas horas, no es preciso que tome tantos alimentos", para los familiares "Está débil porque la enfermedad avanza, no por falta de alimentación"). El gusto debe mejorarse según el deseo del enfermo, y es aconsejable la adición de algunas salsas. En cuanto a la composición, creemos que no debemos insistir en nutriciones hipercalóricas o hiperproteicas, que no tienen mucho sentido en esta situación, ni tampoco en las dietas especificas ricas en fibras para la prevención y tratamiento del estreñimiento (porque deben tomarse en cantidades importantes que los enfermos no toleran, y porque disponemos de tratamientos específicos más eficaces). La adición de complejos vitamínicos o hierro oral es de muy dudosa eficacia en enfermos terminales, excepto en situaciones muy concretas. La presentación de la dieta y la adecuación del tamaño del plato a la cantidad de comida son aspectos importantes y frecuentemente olvidados para mejorar la tolerancia.
En la situación de enfermedad terminal, el uso de sonda nasogástrica u otras formas intervencionistas debe quedar restringido a la presencia de problemas obstructivos altos (orofaringe, esófago) que originan disfagia u odinofagia importantes, fistulas o disfunciones epiglóticas, y/o en aquellos casos en los que la obstrucción es el elemento fundamental para explicar la desnutrición, la debilidad y/o la anorexia. En todos casos, debe valorarse bien con el paciente y sus familiares. Cuando la debilidad y la anorexia son debidas al sindrome sistémico de progresión de enfermedad, la sonda no resolverá ninguno de estos problemas.
Como hemos dicho, la hidratación no es un objetivo en sí mismo en la atención de enfermos terminales. Según nuestra experiencia, el uso fraccionado de líquidos (agua, infusiones, etc.) unido a unos cuidados de la boca frecuentes son muy eficaces. La sensación de sed asociada a la sequedad de boca debida a la enfermedad o al tratamiento (radiación, morfina, etc.) responden mejor a este tipo de cuidados que a la hidratación oral o parenteral forzada. El uso de suerotorapia se reduce al 5-10 % de enfermos en el hospital cuando se aplican estos principios, y en el domicilio su uso es prácticamente nulo.
En la situación de agonia, la dieta debe limitarse a pequeñas ingestas de líquidos y a cuidados de la boca; la hidratación o nutrición parenterales no mejoran el estado de los enfermos agónicos, y la mayor parte de la medicación puede administrarse por vía subcutánea o rectal.
10. TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
Disnea
La disnea es una sensación subjetiva que se define como la conciencia desagradable de dificultad o necesidad de incrementar la ventilación, por lo que sólo el enfermo puede cuantificar su intensidad y características. Conviene tener presente que taquipnea no implica disnea necesariamente y que, en caso de dificultades de comunicación, el uso de la musculatura respiratoria accesoria es el signo más evidente de disnea.
La disnea se presenta en el 30-40% de todos los cánceres avanzados y terminales y en el 65-70% de los broncogénicos, en los que es el síntoma principal en la fase de enfermedad avanzada. La disnea puede aparecer en los últimos días o semanas de la evolución de diferentes enfermedades en el contexto de un fracaso multiórgano, comportándose entonces como factor de mal pronóstico a muy corto plazo.
La sensación de disnea es pluridimensional, pues, además de la percepción de esfuerzo ventilatorio, comprende una dimensión emocional y cognitiva en función de experiencias previas, significado, nivel de impacto, etc. Es frecuente conocer pacientes bronquíticos crónicos adaptados a grados de disnea incluso incapacitantes para muchas actividades de la vida diaria.
Etiología y valoración
Destacar que la disnea será de difícil control en casos de infiltración masiva del parenquima pulmonar, linfagitis pulmonar y derrames pleurales que no respondan a toracocéntesis o pleurodesis.
En la valoración de estos pacientes es básico descartar aquellas etiologias de la disnea que, en función del pronóstico inmediato, sean susceptibles de tratamiento causal como en el caso de anemia, infección, insuficiencia cardíaca u obstrucción bronquial reversible.
En este sentido se hace imprescindible una exploración clínica exhaustiva en busca de signos clínicos de hipoxemia, anemia, debilidad, ansiedad, insuficiencia cardíaca, etc. Asimismo es necesario tener acceso a una serie de exploraciones complementarias básicas como son radiologia de tórax, determinación de hemoglobina, electrocardiograma y, a ser posible, oximetría transcutánea.
Estrategia terapéutica
1. Modificación de proceso patológico de base:
– quimioterapia
– hormonoterapia
– radioterapia
– toracocentesis
– pleurodesis
– antibióticos
– transfusión, etc.
2. Tratamiento sintomático
a) Medidas no farmacológicas o generales
– compañía tranquilizadora
– aire fresco sobre la cara
– ejercicios respiratorios (respiración diafragmática y espiración con labios semiocluidos)
– técnicas de relajación
– posición confortable
– adaptación del estilo de vida (actividades vida diaria, barreras arquitectónicas, etc.)
b) Medidas farmacológicas
– Sulfato o clorhidrato de morfina oral: 5 a 15 mgr. cada 4 horas. Es el tratamiento farmacológico básico de la disnea en el paciente terminal. No altera los parámetros gasométricos ni de función pulmonar. En ausencia de dolor, dosis superiores a 15 mg. cada 4 horas no aportan beneficios. En pacientes que ya tomaban previamente morfina para tratamiento de dolor, se aconseja aumentar la dosis hasta un 50% para el control de la disnea.
– Fenotiazinas : Ciorpromazina 25 mg. noche. A menudo se asocia a la morfina como tratamiento adyuvante. Tiene efecto ansiolítico y sedante y algunos autores sugieren
