1. Introducción 2. El argumento de la pendiente resbaladiza 3. La eutanasia en Australia 4. La eutanasia en Oregón (USA). 5. La eutanasia en Holanda. 6. El mecanismo interno de la pendiente resbaladiza. 7. Conclusiones.
Abstract
El argumento de la pendiente resbaladiza advierte que en caso de legalizarse la eutanasia o el suicidio asistido, inevitablemente se ocasionan consecuencias negativas. El artículo verifica por dos caminos distintos que es un fenómeno real y no sólo un argumento anti eutanasia sin contenido. Por un lado muestra la existencia de la pendiente en Australia, Oregon (USA) y Holanda, donde se ha aplicado la eutanasia o el suicidio asistido fuera de las condiciones establecidas para los casos límite, las medidas preventivas no han sido capaces de impedirlo, las autoridades no han perseguido a los infractores o incluso han ampliado la legislación. Y por otro lado explica cómo no es una teoría basada en la posibilidad de que se originen unas consecuencias indeseables, determinando la necesidad causal de que se produzca el deslizamiento por la pendiente. Por último, analiza las implicaciones morales principales del fenómeno: la necesidad de restringir el principio de autodeterminación del paciente y la responsabilidad del legislador de evitar legislaciones contra el «derecho a la vida».
Palabras clave: legislación de eutanasia, pendiente resbaladiza.
The slippery slope argument warns that the legalization of euthanasia or assisted suicide produces inevitably negative consequences. Through two distinct ways, the article verifies that the slippery slope really exists, and that it is not simply an anti-euthanasia argument without content. On one hand, it shows the existence of such phenomenon in Australia, Oregon and Holland, where the euthanasia was applied beyond the conditions established for extreme cases, the preventive measures were incapable of impeding such illegal application and the authorities did not prosecute the offenders but even amplified the law. On the other hand, the article explains that it is not a theory based on the possibility that undesirable consequences are produced. It rather determines the casual necessity from which the slide down the slope is produced. Lastly, the article analyzes the principal moral implications of this phenomenon: the need to restrict the principle of self-determination of the patient and the responsibility of the legislator to prevent laws contrary to the «right of live».
Key words: euthanasia legislation, slippery slope.
1. Introducción
No se puede negar que en muchas naciones se está consolidando la opinión de que el enfermo en estado terminal deba poder elegir entre un proceso natural de muerte, aceptando todos los sufrimientos que éste pueda llevar consigo, o una acción que suprima su vida de forma rápida e indolora cuando decida que no quiere continuar viviendo. Los que defienden esta última postura utilizan en sus argumentos la lógica de la compasión, acentuando el drama del dolor, o la necesidad de respetar la voluntad del interesado, que consideran determinante. Se hace así más firme la idea de que el Estado debería limitarse a registrar las convicciones de la mayoría, o al menos respetar el «derecho» de una minoría, y retirar la condena legal de la eutanasia.
La valoración moral del acto de eutanasia, en cuanto eliminación directa y voluntaria de un ser humano inocente, no presenta problemas desde un punto de vista teológico. El precepto sobre la inviolabilidad de la vida humana[2] fundado sobre la Revelación[3] y el testimonio de los Padres de la Iglesia, ha impedido la sola consideración de intervenir sin cometer un pecado para poner fin a la vida de un inocente de la cual sólo Dios es el Dueño y Señor. El Magisterio de la Iglesia ha defendido siempre esta inviolabilidad, basándose tanto en principios de derecho natural como en los del derecho divino positivo, rechazando la eutanasia y el suicidio asistido, con una unanimidad de siglos sin que se hayan levantado voces discordantes[4]. Basta recordar la autoridad con que la encíclica Evangelium vitae de Juan Pablo II ha condenado la eliminación del inocente, y en concreto la eutanasia[5]: las expresiones inusuales empleadas, las premisas teológicas y el lenguaje formalmente técnico indican que la sentencia se debe recibir como una enseñanza definitiva e irreformable (garantizada por la infalibilidad propia del Magisterio ordinario y universal de la Iglesia), sin posibilidad de encontrar situaciones, ni siquiera hipotéticas, que permitan una excepción al principio de inviolabilidad de la vida humana[6]. En este artículo no pretendemos profundizar en este tema, considerándolo una doctrina pacíficamente poseída. Nos interesa más bien estudiar las consecuencias y responsabilidades que se abren con la legislación de la eutanasia.
a. Valoración moral de la legislación de la eutanasia.
Como más adelante estudiaremos en detalle, en esta última década diversos países, Holanda, Australia, Oregón (USA) y Bélgica, han despenalizado o legalizado la eliminación directa y voluntaria de la vida de los enfermos. La valoración moral de estas leyes se realiza de modo diverso a la del acto. La ley civil debe asegurar el bien común de las personas mediante el reconocimiento y defensa de sus derechos fundamentales[7], y la facilitación del cumplimiento de sus deberes. No se considera que la ley esté cumpliendo su tarea mientras no se garantice a todos los ciudadanos sin excepción el respeto de algunos derechos fundamentales[8], que son «valores humanos y morales, esenciales y originarios, que derivan de la verdad misma del ser humano y tutelan la dignidad de la persona. Son valores por tanto que ningún individuo, ninguna mayoría y ningún Estado pueden nunca crear, modificar o destruir, sino que deben reconocer, respetar y promover»[9]. La ley civil no puede dictar normas que excedan de esta competencia que le es propia, ni sustituir a la conciencia en ningún ámbito de la vida[10].
El primer bien que debe ser reconocido y respetado es el derecho inviolable de todo individuo humano a la vida, del que derivan otros derechos como la igualdad de todos ante la ley, la indisponibilidad de la vida y la tutela de toda vida inocente. En efecto, la ley civil no sólo debe reconocer y garantizar estos derechos, sino que tiene que intervenir para defenderlos. No basta el llamamiento a la conciencia individual y a la autodisciplina de los miembros de la sociedad para asegurar estos derechos.
Se ve con claridad que las legislaciones que autorizan la eutanasia o el suicidio médicamente asistido no solamente se oponen radicalmente al bien particular, al privar al individuo del bien de la vida, sino que se enfrentan también al bien común, en cuanto no protegen como irrenunciable el «derecho a la vida»[11] de todos sus ciudadanos. Por consiguiente, «están privadas totalmente de auténtica validez jurídica. En efecto, la negación del derecho a la vida, precisamente porque lleva a eliminar la persona en cuyo servicio tiene la sociedad su razón de existir, es lo que se contrapone más directa e irreparablemente a la posibilidad de realizar el bien común»[12]. De aquí se deduce que cuando una ley despenaliza o legitima la eutanasia, o el suicidio asistido, deja de ser, por el mismo hecho, una auténtica ley civil, y no sólo deja de ser moralmente vinculante[13], sino que se convierte en una ley injusta.
La valoración moral de las leyes que autorizan o despenalizan la práctica de la eutanasia o el suicidio es clara: son leyes injustas no sólo por el hecho de que permiten o despenalizan una acción cuya elección por parte del individuo constituye una falta grave (quitar o quitarse la vida es en sí mismo algo malo, y como tal no puede ser positivamente declarado por el Estado conforme a derecho), sino porque el Estado no puede justificar la negación o renuncia del derecho a la vida a ninguno de sus miembros sin entrar en plena incompatibilidad con su función de realizar el bien común. Por lo tanto la autoridad pública no puede nunca legitimar o legalizar este tipo de actos, antes bien, tiene el deber de impedirlos[14].
b. Otras circunstancias que influyen en la valoración moral
Existen una serie de circunstancias que, sin capacidad para hacer justa una ley injusta, hacen que ésta sea más o menos inicua, en cuanto dificultan o facilitan que se ordene más o menos al bien común. Por ejemplo, no cabe duda que la maldad aumentaría, si se demostrara que estas leyes tienden a escapar al control del gobernante, permiten que se cometan abusos y dejan desatendidos a los más débiles.
No faltan los que sostienen que este último es un riesgo real, y que la legalización de la eutanasia o del suicidio asistido plantea una serie de interrogantes de difícil solución. Porque una vez que se ha introducido una excepción, es decir que se han establecido los presupuestos que hacen legal que una persona mate a otra, ¿es posible determinar garantías que aseguren que la muerte tenga como fin único y exclusivo el bien del moribundo e impedir abusos y manipulaciones deshonestas? ¿No se quitan las garantías legales y se deja la vida sujeta a acuerdos, consensos o reglas que son el resultado de un cambiante equilibrio de poder o de interés? Si la compasión (sentimiento del que elimina) frente al dolor (sentimiento del eliminado) autoriza a eliminar a una persona, parece complicado encontrar motivos, fuera de la discrecionalidad del sujeto que efectivamente retiene el poder, para que sus sentimientos no justifiquen una arbitraria «licencia para matar».
El mismo Magisterio de la Iglesia hace suyos estos temores señalando que «cuando la sociedad llega a legitimar la supresión del individuo —sin importar en qué estadio de vida se encuentre, o cuál sea el grado de debilitamiento de su salud— reniega de su finalidad y del fundamento mismo de su existencia, abriendo el camino a iniquidades cada vez más graves»[15]. La fuente de estas iniquidades es la discriminación. Cuando el legislador autoriza que unos ciudadanos puedan ser eliminados sin repercusiones legales y otros no, cuando priva o permite la renuncia del derecho a la vida a unos y no a otros, está legitimando una forma de discriminación entre los seres humanos, «lo cual constituiría un grave atentado contra la igualdad, contra la dignidad y contra los derechos fundamentales de la persona»[16]. Las legislaciones que autorizan la eutanasia «niegan, por tanto, la igualdad de todos ante la ley»[17].
Queda además particularmente amenazado el derecho a la vida en los más débiles. El respeto y la dignidad que el Estado debe garantizar «exige que la ley prevea sanciones penales apropiadas para toda deliberada violación de este derecho»[18]. De otro modo «se favorece una disminución del respeto a la vida y se abren caminos a comportamientos destructivos de la confianza en las relaciones sociales»[19].
Por primera vez en la historia de la humanidad, existen varias naciones en las que se puede matar legalmente a un enfermo o colaborar en su suicidio. El estudio de la práctica de la eutanasia y del suicidio asistido en estos países nos permitirá comprender si es cierto que una vez legitimada la supresión del individuo se abre camino a injusticias mayores; si es posible controlar la eliminación de los enfermos o las barreras legales introducidas para la regulación desaparecen o son ineficaces; si se termina por discriminar y amenazar el derecho a la vida en los más débiles. Es decir, comprender si estas indicaciones del Magisterio merecen ser calificadas como un simple e infundado alarmismo o forman parte de la dimensión profética del Magisterio.
2. El argumento de «la pendiente resbaladiza»
Los partidarios de la eutanasia, cuando hacen referencia a este argumento, tienden a presentarlo de forma retórica, exagerada, catastrófica: «permitir [el suicidio médicamente asistido] es dejar correr un tren que nos llevará a un destino involuntario y aterrador. Después del suicidio asistido, aprobaremos inevitablemente la eutanasia voluntaria, y esto es sólo el comienzo. A medida que el tren va ganando inercia, la vida social se deformará y se hará gradualmente más borrosa: los pacientes perderán la fe en sus doctores, las familias empezarán a presionar a sus ancianos y a los más débiles para que se decidan poner fin a su vida. El respeto por la vida se debilitará y, como consecuencia, la incidencia del suicidio aumentará mientras disminuirán las fundaciones que se encargan de los cuidados paliativos. El tren irá siempre ganando velocidad y descendiendo con más rapidez. Se permitirá la eutanasia no voluntaria, por lo que se eliminarán muchos enfermos incapacitados sin que lo hayan solicitado. Al principio, esto afectará sólo a los ancianos con demencia senil, pero poco después, bajo la presión del racionalismo económico, seguirán el mismo camino niños con malformaciones, incapacitados y enfermos mentales. Finalmente, la velocidad del tren será incontrolable, descarrilaremos y nos sumergiremos en el abismo de la eutanasia involuntaria, eliminando, también contra su voluntad, a personas competentes»[20].
Esta forma dramática de presentación facilita la crítica del fenómeno: «de hecho tantas veces como se han utilizado estos argumentos, tantas veces se encarga la realidad de desmentirlos. Se ha anunciado tantas veces la catástrofe final, se ha afirmado tanto que se comienza por quitar la vida y se termina en los campos de concentración nazis (o lo que los partidarios de esos argumentos consideran el equivalente moral de los nazis), que el mero hecho de que no haya sucedido y de que los campos de concentración no hayan reaparecido parece debilitar los argumentos catastrofistas»[21].
A la crítica de los que están en contra del argumento se añaden los numerosos abusos que esta teoría ha sufrido por parte de sus propios defensores. Dado que su uso no exige un gran interés en la demostración, no es raro que se emplee como recurso dialéctico, con tendencia a mezclarlo con anuncios de las inmediatas desgracias que sucederán a cualquier reforma. No debe extrañar si el argumento de la pendiente resbaladiza está actualmente bastante desprestigiado[22].
Pero ni un rápido rechazo ni una aplicación fácil y gratuita parecen comportamientos responsables. La eutanasia, en sentido estricto, supone otorgar la autorización a una persona para que, bajo determinadas circunstancias, pueda matar a otra sin sufrir consecuencias jurídicas, colocándola en una situación objetiva de superioridad, ya que recibe autorización para eliminar a otra en situación objetiva de dependencia. Es importante determinar si es posible mantener esta autorización dentro de los límites que pretenden los defensores de la legalización de la eutanasia, y niegan los que se oponen a ella. Porque el efecto que se teme no es precisamente un deslizamiento hacia el nazismo, sino dejar desprotegidos a los grupos más vulnerables de nuestra sociedad: los que carecen de salud, de medios, de voz o ninguna forma de defensa. Las consecuencias son demasiado graves para tomar con ligereza el argumento.
Es necesario por tanto, antes de nada, estudiar de forma tranquila y desapasionada las características de esta teoría y realizar una descripción de la misma. Sólo después podemos comprobar si es una teoría ilusoria o un fenómeno real, si existe o no en los países donde la eutanasia o la asistencia al suicidio ha sido legalizada.
a. Definición y características
Los argumentos que nos advierten sobre el peligro de las graves consecuencias que se pueden producir en el caso de modificaciones legislativas son de uso corriente en el debate bioético[23]. A menudo definido como el efecto de la pendiente resbaladiza (en inglés slippery slope, en italiano china scivolosa) o también plano inclinado, no es otra cosa que una invitación a la prudencia frente a los resultados futuros y desconocidos que se pueden derivar de un cambio; en nuestro caso, el temor a las consecuencias negativas de la legalización del suicidio asistido o de la eutanasia.
Este argumento hace hincapié en las consecuencias negativas, pero no hay que olvidar que también se puede prever la existencia de unas consecuencias positivas (desde el punto de vista moral, es decir, en cuanto contribuyen al bien común de la sociedad) que la legalización puede traer consigo y que son precisamente las que el legislador busca cuando aprueba la ley. Entre éstas se encuentra: proteger el derecho del individuo a una muerte digna defendiéndolo frente al ensañamiento terapéutico o a una inútil prolongación artificial de la vida; garantizar el derecho de autodeterminación y libertad de elección en los pacientes a la hora de decidir sobre las intervenciones y tratamientos a los que deben someterse; la protección que en estas legislaciones se hace de los derechos de aquellas personas que ya no pueden defender por sí solos sus derechos; mejorar las relaciones médico-paciente permitiendo entablar un diálogo más abierto sobre estas cuestiones, detectar e impedir la eutanasia de pacientes aquejados de depresión o demencia, advertir al médico que el paciente ha llegado a los límites del dolor que puede soportar o evitar suicidios alocados, torpes e innecesarios; proporcionar a las autoridades la forma de controlar y restringir una práctica clandestina o descontrolada de eutanasia, etc.
Pero el argumento de la pendiente resbaladiza se centra en las graves consecuencias negativas a las que da lugar la legislación, y lo hace sustancialmente de la forma siguiente: una vez legalizada la forma de actuar A, se producirán inevitablemente los pasos B, C y D. El paso A nos coloca en el borde de una pendiente por la que nos deslizaremos inevitablemente hacia abajo, llegando a efectuar los actos B, C y D no contemplados inicialmente por la ley.
El punto de partida, el paso A que nos coloca en la cabecera de la pendiente, sería para nosotros una ley que autorice la eutanasia o el suicidio asistido exclusivamente para los «casos límite»: un paciente que experimenta una enfermedad grave, alcanza la fase terminal sin posibilidad de curación ni tratamiento alternativo, sufre unos dolores insoportables que no se pueden aliviar, y después de informarse debidamente y de una seria reflexión, en pleno uso de sus facultades mentales, solicita que le sea aplicada la eutanasia o le ayuden a suicidarse de un modo rápido e indoloro. Es decir, la legalización de este acto se coloca dentro de unas circunstancias que limitan el tipo de personas a las que se puede aplicar. Estas personas deben cumplir tres condiciones: la plena voluntariedad del acto, la condición de enfermo terminal y el padecer dolores intolerables. La ley prevé una serie de límites y prevenciones para evitar que sea aplicada a los enfermos que no cumplen estas tres condiciones, así como una serie de sanciones para los que no las respeten.
La teoría de la pendiente resbaladiza sostiene que las medidas o precauciones que intenten impedir este fenómeno están destinadas al fracaso, que al cabo de un tiempo dejarán de exigirse las tres condiciones y que las autoridades no perseguirán a los infractores de la ley o incluso la cambiarán, ampliándola, para permitir comportamientos menos restrictivos.
Por lo que respecta al primero y principal requisito, la plena voluntariedad con la que el enfermo debe solicitar la eutanasia, según esta teoría, al cabo de un tiempo de la aprobación de la ley no sería ya un requisito imprescindible, sino que se admitirá progresivamente la eliminación de pacientes que sufren depresión (no siendo competentes para solicitarla), o solicitan la eutanasia bajo presión de sus familiares, o pacientes que no pueden prestar su consentimiento, es decir, personas en coma, recién nacidos con minusvalías, ancianos dementes o enfermos con perturbaciones mentales. Se estaría dando B, en sus distintos grados, no como una práctica clandestina, sino llegando a afirmar la licitud de la eutanasia no voluntaria e incluso la permisibilidad (de algunos casos) de la involuntaria[24].
La segunda condición, el estado de enfermo terminal[25], deja de cumplirse cuando se admite la eutanasia o se ayuda al suicidio a los enfermos incurables pero que no se encuentran todavía en estado terminal, o de los que no están en situación irreversible, o de pacientes que padecen enfermedades de las cuales se pueden curar: estos serían, en orden creciente de deslizamiento por la pendiente, los grados del nivel C.
El último requisito es sin duda el más difícil de evaluar, porque que el sufrimiento sea intolerable debe establecerlo el mismo paciente, por ser en sí mismo un fenómeno subjetivo, con un criterio de intolerancia que no se puede establecer por la opinión del médico ni por ningún otro criterio externo, y sólo el que lo padece puede decidir cuándo alcanza la categoría de insoportable. En cualquier caso, el descenso de la pendiente al nivel D comienza con la falta de distinción entre la petición de eutanasia por motivos de dolor físico y por motivos de sufrimiento psicológico, y continúa el descenso cuando se aplica la eutanasia a pacientes que tienen el dolor controlado, pero que desean la muerte por otros motivos: pérdida de la autonomía y del papel en la sociedad, escasa calidad de vida, soledad, sentimiento de ser una carga económica, etc. El argumento de la pendiente resbaladiza sostiene además que la aprobación de este tipo de leyes produce una disminución de la investigación y desarrollo de terapias analgésicas, así como una falta de evolución de la medicina paliativa.
Es preciso observar que no es necesario alcanzar el grado inferior de cada nivel -plena involuntariedad, ausencia total de enfermedad o de dolor- para poder afirmar que ya no se cumple plenamente uno de los requisitos, es decir, que se ha producido un descenso hasta B, C o D.
b. La verificación del argumento
El debate sobre si el argumento de la pendiente resbaladiza es solamente una teoría ilusoria, una hipótesis intelectual usada por los que quieren impedir la legalización de la eutanasia o del suicidio asistido, o en cambio es una amenaza seria y un fenómeno real en aquellos países que han aprobado esta práctica, no debería continuar eternamente, como si no existiera urgencia por resolverlo, o como si no hubiera demasiadas cosas en juego, muchas de ellas irreversibles. Sobre todo cuando bastaría la probabilidad de que se realice para hacer dudar o bloquear estas legislaciones. Pero una cosa es que la probabilidad haga dudar al gobernante sobre la oportunidad de promulgar, y otra que consiga bloquear completamente este tipo de leyes, sobre todo cuando una parte de la sociedad está presionando para su aprobación. Para que el argumento fuera eficaz, debería poder verificarse que la aprobación de la ley pone realmente en peligro la vida de los miembros más débiles de la sociedad: ancianos, enfermos, clases discriminadas (indigentes, emigrantes, grupos raciales minoritarios) y recién nacidos.
La verificación de este argumento, mostrar que no es una teoría sino una realidad, se puede realizar por dos caminos distintos: comprobar si se ha producido este fenómeno en los países donde se han aprobado este tipo de leyes, o simplemente explicar el argumento: indicar cuál es el mecanismo que produce inevitablemente el arrastre por la pendiente.
El primer medio de verificación, realizar una investigación en los países en los cuales se ha legalizado la eutanasia o el suicidio médicamente asistido, es muy interesante y nos ofrece la posibilidad de controlar si realmente ha ocurrido el fenómeno de la pendiente: si se han desarrollado y se han hecho funcionar mecanismos que aseguren la libertad de la petición de eutanasia evitando presiones familiares, financieras o efectos distorsionantes debidos a la depresión o al mal tratamiento del dolor. Reconocer si la admisión de la práctica está realmente limitada a los enfermos terminales o se admite la eliminación de cualquier tipo de enfermo. Investigar el papel del dolor como requisito de solicitud, así como los efectos de las legislaciones en la investigación de las terapias analgésicas y paliativas. Y por último, estudiar el funcionamiento de las medidas que el legislador haya establecido para asegurar el cumplimiento de la ley.
La segunda forma de verificar el argumento de la pendiente resbaladiza es mostrar que no se basa sobre la posibilidad de que se verifiquen las anunciadas consecuencias, sino que es un argumento que implica una forma de necesidad causal. Lo que se afirma es que, en caso de legalización, el descenso por la pendiente será inevitable. La tesis defiende que una vez producido el paso A, es sólo cuestión de tiempo que se cumplan los pasos B, C o D, afirmando que se darán necesariamente, y no sólo que existe la posibilidad de que se den. El argumento de la pendiente resbaladiza implica también la presunción de que el deslizamiento se producirá aun cuando se despliegue una serie de medidas preventivas con intención de evitarlo; es decir, que estas medidas, barreras o límites, están destinadas al fracaso. Es característico de este argumento el pesimismo sobre las posibilidades de establecer medidas preventivas en grado de impedir que se realicen los pasos B, C y D. Es más, se afirma que ninguna barrera puede resistir mucho tiempo la presión descendente, dado que en caso contrario no se darían necesariamente estos pasos.
En esta segunda forma de verificar el argumento se tiene que realizar dos tareas. Por un lado es necesario describir el mecanismo o motor que, por decirlo así, empuja hacia abajo por la pendiente y hace inevitable que se termine atentando contra las formas de vida más desamparadas. Por otro lado, este pesimismo sobre la incapacidad de prevención debe ser realista: hay que explicar el motivo por el que las medidas preventivas están destinadas a ser superadas. El simple temor al fracaso de las formas de defensa no significa por sí mismo probar el fiasco de cada una de ellas en particular, sino que hay que empeñarse en mostrar por qué no es posible instituir salvaguardias capaces de impedir que se den los pasos B, C y D.
En la actualidad existen tres países donde se puede comprobar si el fenómeno existe o no y éste será el objeto de las siguientes páginas de nuestro trabajo[26]. El estudio lo realizaremos en orden creciente de tiempo, es decir comenzando por los países donde ha estado menos tiempo en vigor la legislación de la eutanasia, de forma que se pueda mostrar si el deslizamiento por la pendiente tiende a aumentar cuanto mayor haya sido el periodo de aplicación. Desde luego no pretendemos realizar un estudio completo ni de las legislaciones ni de la práctica de la eutanasia en esos países, sino sólo lo necesario para detectar y describir los elementos que puedan formar parte de este fenómeno.
3. La eutanasia en Australia
El 24 de mayo de 1995 fue aprobada por el Parlamento del Northern Territory, Australia, la primera ley en el mundo que legalizaba la eutanasia (en Holanda estaba entonces sólo despenalizada), la Right of the Terminal Ill Act. La ley entró en vigor el 1 de julio de 1996, y fue derogada el 25 de marzo de 1997 por la Euthanasia Law Bill 1996, del Parlamento Federal[27]: durante estos casi nueve meses fue legal la aplicación de la eutanasia.
Los requisitos que se debían cumplir eran numerosos y tenían como finalidad asegurar la plena libertad del médico y del paciente. Los que correspondían al enfermo que solicitaba la eutanasia eran principalmente ser mayor de edad, sufrir una enfermedad incurable diagnosticada por dos médicos independientes, padecer dolores graves difíciles de aliviar, y no experimentar depresión ni enfermedad mental. El procedimiento establecía que el paciente, convenientemente informado de su situación, realizara al médico una primera solicitud de eutanasia y la repitiera formalmente por escrito al cabo de una semana; un segundo médico debía confirmar el diagnóstico y al cabo de 48 horas se aplicaba la eutanasia o se le asistía al suicidio.
En el periodo de legalización de la eutanasia, siete enfermos de cáncer solicitaron acogerse a la ley. Dos de ellos murieron antes de su entrada en vigor (uno por suicidio y otro de muerte natural), un tercero que cumplía las condiciones decidió retrasar su decisión y mientras tanto la ley fue revocada (falleció más tarde por sobredosis de analgésicos). A los cuatro restantes les ayudó a suicidarse el doctor Nitschke[28].
La información más detallada disponible sobre la aplicación de la ley en el Territorio del Norte proviene de dos fuentes: los informes publicados por el médico forense, y diversas investigaciones a título personal, entre las que destaca por su profundidad un artículo de la revista médica Lancet[29]. Este estudio, realizado por profesores con distintos puntos de vista sobre la eutanasia como David Kissane y Annette Street, examina los siete casos partiendo de la documentación y de las declaraciones de los médicos que han confirmado los diagnósticos, de los psiquiatras, las historias clínicas de los pacientes, sus declaraciones y las de sus familiares.
La información muestra cómo cuatro de los pacientes presentaban síntomas claros de depresión, entre ellos dos de los que murieron por eutanasia, pero sólo uno estaba bajo tratamiento por este motivo. La intervención del psiquiatra prevista por la ley no se realizó nunca, dado que todos los enfermos lo consideraban como un obstáculo, una función de filtro que podía impedirles la aplicación de la ley.
Además, no fue posible comprobar el estado terminal y el periodo de vida que les quedaba a los enfermos. Los médicos no se pusieron de acuerdo en varios de los casos, y la ley no indicaba qué hacer si se presentaban divergencias.
En ninguno de los pacientes el dolor era importante y en todos estaba controlado. Los motivos por los que solicitaron la eutanasia fueron más bien el miedo, la desesperación, la sensación de aislamiento o la creencia de haberse trasformado en una carga para la familia. En los informes médicos se observa cómo los médicos provocaron la pérdida de esperanza con afirmaciones del tipo “no hay nada que hacer”, mientras que la revisión de los casos muestra cómo existían otros tratamientos disponibles para cada uno, que no se tuvieron en cuenta. Ni siquiera, en contra de lo previsto por la ley, se explicó a los enfermos la posibilidad de recibir tratamientos paliativos, que fueron infrautilizados o no se emplearon. Parece que la posibilidad de aplicar legalmente la eutanasia hizo que se abandonaran los esfuerzos para elevar la calidad de los tratamientos o la exploración de opciones alternativas. En cualquier caso, fue evidente la falta de formación de los médicos sobre la medicina paliativa.
Se puede concluir confirmando el descenso al nivel B, la falta de plena voluntariedad en la petición de muerte, en cuanto se permitió el suicidio asistido de personas con depresión, no competentes para hacer tal solicitud. Un descenso al nivel C, admitiendo la eliminación de enfermos incurables que no se encuentran en fase terminal, no está del todo claro, y no se puede probar que existiera, como tampoco se puede probar lo contrario. Sí se observa con claridad un descenso fuerte al nivel D: todos los pacientes tenían el dolor controlado, estaban simplemente desorientados o abandonados en su enfermedad, y la ley no cumplió su finalidad de ser el último recurso una vez que han fallado las curas paliativas o cualquier otra forma de asistencia.
El descenso por la pendiente resbaladiza ha sido apreciable, y las precauciones establecidas por la ley no han cumplido la función prevista. Hay que destacar que este descenso se ha producido en menos de nueve meses, y no en medio de una práctica rutinaria o encubierta, sino mientras la prensa y la televisión de todo el mundo entrevistaban a los enfermos y a los doctores que ayudaban a su suicidio. Pero nadie protestó por el incumplimiento de la ley.
4. La eutanasia en Oregón
El 8 de Noviembre de 1994, se aprobó en Oregón por un estrechísimo margen la Death with dignity act, una ley que legaliza el suicidio médicamente asistido. Oregón se convertía así en el primer Estado de la Unión que autorizaba a los médicos a prescribir dosis letales a sus pacientes. Ya legislaciones similares habían sido rechazadas dos veces por el voto popular en los Estados Unidos[30], pero a la tercera la Hemlock Society[31] consiguió su objetivo.
En la campaña previa al referéndum, la Death with dignity act fue presentada como una legislación segura, que permitía la ayuda al suicidio pero descartaba la eutanasia, con una serie de medidas preventivas que excluían la posibilidad de cometer abusos. Sus partidarios insistieron una y otra vez en el tema, detallando y explicando todas y cada una de las medidas de seguridad. Los opositores se centraron en los potenciales riesgos de la ley, insistiendo especialmente en el peligro que el suicidio médicamente asistido terminara convirtiéndose en una eutanasia activa, tanto voluntaria como involuntaria -dada la existencia de pacientes incapaces de ingerir alimentos o de expresar su opinión-, además del riesgo de que se aplicara no sólo a enfermos terminales, sino a muchas otras personas, en especial los que sufrían minusvalías permanentes: es decir, el efecto pendiente resbaladiza.
La ley, que es sencilla, breve y fácil de entender, autoriza a los médicos a recetar medicamentos letales a los pacientes que lo soliciten, siempre que sean adultos, mentalmente competentes y tengan una esperanza de vida menor de seis meses. Contiene también un gran número de medidas preventivas destinadas a asegurar que la petición por parte del paciente sea voluntaria y meditada, asesorarle sobre otras posibilidades, prevenir posibles abusos, etc. El procedimiento es similar al australiano: una vez que el paciente ha realizado su «decisión informada», la comunica en forma oral a su médico, 15 días después la reitera, la pone por escrito, y después de 48 horas el médico le puede recetar la prescripción letal, que el enfermo ingiere por sí mismo cuando desea[32].
El plazo previsto desde la votación hasta la entrada en vigor de la ley era de un mes. Pero el 7 de Diciembre, un día antes de su entrada en vigor, fue temporalmente suspendida por un juez federal. Esta orden de suspensión fue removida en Corte de Apelación después de casi tres años, el 27 de octubre de 1997. Un nuevo referéndum realizado en noviembre a instancias del movimiento pro-vida, no consiguió su objetivo de volver a paralizar la puesta en marcha de la legislación.
Cinco años después de la entrada en vigor, podemos examinar la aplicación de la ley a través de artículos, reportajes y estadísticas divulgadas por revistas médicas y, principalmente, de los datos publicados por el Departamento de Salud del Estado (Oregon Health Division). Estos últimos no ofrecen información sobre los casos de suicidio sino sólo un informe anual estadístico: una cantidad de datos exigua, ya que se ve en la obligación de sopesar la satisfacción del interés público con el respeto del anonimato de médicos y pacientes, y probablemente incompleta, ya que la ley no castiga a los médicos que dejan de informar sobre la práctica de la asistencia al suicidio, y la Oregon Health Division no tiene autoridad para obligarles a informar[33].
Pero aunque estos datos sean escasos, incompletos, y muchos los consideren incluso dudosos, son las únicas cifras oficiales. Hasta el momento se han publicado cuatro informes y las cifras más recientes se refieren al año 2001[34]. Por este motivo, ceñimos nuestro estudio de la experiencia de Oregón al cuadrienio 1998-2001[35]. El número total de suicidios médicamente asistido ha sido de 16 el primer año, 27 el segundo y el tercero, 21 el cuarto (con relación al total de fallecimientos en Oregón el mínimo fue de 6/10.000 y el máximo de 9/10.000).
Para verificar la existencia del fenómeno pendiente resbaladiza el primer requisito que hay que examinar es la plena voluntariedad con la que el enfermo solicita la asistencia al suicidio. En este campo existen sospechas fundadas de que una de las obligaciones del «médico tratante» y del «consultor» -evitar que pacientes con una depresión que «deteriore su capacidad de juicio» puedan solicitar la asistencia al suicidio[36]– no viene respetada. Con frecuencia, cuando un médico se ha negado a recetar el medicamento mortal a un enfermo por considerar que su solicitud era debida a una depresión, el paciente ha buscado otro médico que plantease menos problemas. Los médicos que han asistido al suicidio advirtieron en 1999 que el 20% de los enfermos que solicitaban la ayuda al suicidio manifestaban síntomas de depresión[37]. En el año 2000 enviaron a realizar la consulta psiquiátrica sólo al 18,5%. Estas cifras son demasiado pequeñas, si se tiene en cuenta que la depresión afecta al 60% de los enfermos en fase terminal que solicitan el suicidio asistido, y al 80% de los suicidas en general, según numerosos estudios[38]. Que los médicos dejaran de detectar la depresión en bastantes casos parece confirmarlo el estudio publicado en 1999, donde sólo el 7% de los psicólogos de Oregón considera posible evaluar la capacidad mental de un paciente en una sola entrevista como pretende la ley[39].
Existen datos que hacen posible demostrar la existencia de algunos casos de presiones familiares que disminuyen la libertad del enfermo[40]. Además, es indicativo que en el 2000 el 63 % de los suicidas manifestaron que el motivo que les llevaba al suicidio era sentirse una carga para sus familias. En el área económica hay una carencia de datos (los límites del informe oficial), pero no se puede excluir la existencia de presiones: por ejemplo, en 1999, mientras los médicos declararon que ningún paciente expresó preocupaciones financieras, cuatro de los suicidas estaban afiliados a Medicaid, un programa sanitario de Oregón para personas con problemas económicos[41].
La decisión del enfermo debe ser, según la ley, una «decisión informada», es decir, basada en la apreciación de los hechos más relevantes y realizada después de haber sido completamente informado por el «médico tratante», entre otras cosas, de su diagnóstico, pronóstico y las alternativas viables: curas confortables, cuidados hospitalarios y control del dolor[42]. Sin embargo, la asociación Compassion in dying[43] envía con frecuencia los enfermos a médicos que recetan sin complicaciones los medicamentos mortales, y además el informe revela que algunos médicos conocían a sus clientes desde sólo dos semanas antes de recetarles sobredosis letales de medicamentos[44] (la legislación establece 15 días de espera entre las dos solicitudes de asistencia al suicidio). Estos son casos en los que la relación médico-paciente se estableció sólo para cumplimiento del requisito legal.
La segunda condición, sufrir una enfermedad grave en fase terminal, la han cumplido –al menos en cuanto a la gravedad- la mayor parte de los enfermos: la patología más frecuente ha sido el cáncer. Pero los informes oficiales revelan paradojas que difícilmente resisten un análisis, como la del paciente que hizo uso de su receta mortal 247 días (más de 8 meses) después de que fuera prescrita, mientras que la ley exige una esperanza de vida menor de seis meses[45].
El último requisito, el dolor insoportable, podemos afirmar con decisión que no se cumple casi nunca en Oregón. Quizás porque ni siquiera es un requisito que exija la ley para recibir asistencia al suicidio. Ya desde el primer informe sólo 2 de los 16 suicidas declararon que entre los motivos de su solicitud se encontraba la falta del tratamiento al dolor. El motivo principal que ha llevado a los enfermos a pedir al médico que les ayude a suicidarse ha sido la falta de autonomía[46], así como la incapacidad de participar en papeles sociales importantes o la pérdida de control de las propias funciones. Además, ha sido evidente la existencia de enfermos a los que se les ayudó a suicidarse en vez de prestarles los cuidados paliativos que les servían[47].
Hasta aquí los datos de que disponemos para comprobar la existencia o no del fenómeno de la pendiente resbaladiza. Una primera conclusión es la sorpresa que produce la existencia de un control tan leve –aunque sea el previsto por la ley- sobre un tema de tanta importancia sobre el que no es posible volver atrás. Por este motivo varios analistas de los informes oficiales subrayan que en la práctica no hay modo de saber el número exacto de muertes y las circunstancias reales que indujeron un suicidio asistido: entre el sistema de recogida de información y el carácter confidencial e incompleto de los datos, es muy difícil conocer el grado de cumplimiento de la ley[48].
En cualquier caso, y a pesar de la escasez de datos, se observa un descenso a nivel B, falta de plena voluntariedad, en cuanto se admiten como candidatos al suicidio a personas con capacidad de juicio restringida como son los enfermos de depresión, y cuando no se exige al enfermo que tome su decisión irrevocable de una forma serena, después de haber sopesado todas las informaciones que le competen. En esta misma línea se ha probado la existencia de presiones por parte de los familiares y existen datos que indican asimismo presiones económicas. También se observa un ligero descenso al nivel C, porque aunque las enfermedades fueran todas graves, está claro que no todos los enfermos se encontraban en fase terminal. El descenso a nivel D es claro y fuerte, ya desde el punto de partida A, que ni siquiera prevé que se cumpla la condición del padecimiento de un dolor insoportable, ni cuenta con medidas para prevenir que se solicite la asistencia al suicidio por motivos fútiles. La ausencia de dolor en tantos pacientes terminales revela un buen nivel de medicina paliativa en Oregón, pero es una paradoja que esta misma medicina, se contente con ofrecer la asistencia al suicidio a un enfermo que se lamenta de la pérdida de su autonomía o del control de las propias funciones. Está claro que la ley no pretende ni siquiera cumplir la finalidad de ser el último recurso una vez que han fallado las curas paliativas.
5. La eutanasia en Holanda
Holanda destaca como la pionera en el campo de la eutanasia, no sólo por su legislación sino por la actitud de los médicos y de los enfermos frente a la eutanasia, y sobre todo, por la enorme frecuencia con la que se aplica. El itinerario recorrido antes de llegar a la situación actual es complejo, pero podemos intentar sintetizarlo como el paso por una serie de etapas consecutivas: en 1973 la primera sentencia prácticamente absolutoria de un caso de eutanasia[49]; en 1984 la despenalización; en 1993 la reglamentación de la eutanasia y en 2000 la liberalización de la misma.
La Corte Suprema sentenció en 1984 que la eutanasia no sería penalizada si se cumplen cinco condiciones: 1. La petición de la eutanasia debe venir únicamente del paciente y ser enteramente libre y voluntaria 2. Dicha petición debe ser estable, bien considerada y persistente 3. El paciente debe experimentar sufrimientos intolerables sin perspectivas de mejora 4. La eutanasia debe ser el último recurso 5. El médico debe consultar con un colega independiente con experiencia en este campo[50].
El Gobierno reaccionó tomando dos resoluciones importantes: realizar una investigación para conocer cuál era realmente la magnitud de la práctica de la eutanasia y publicar un Procedimiento de notificación que el médico debería compilar al practicar la eutanasia. En 1991 se publicó el Informe Remmelink[51] con los resultados de la investigación. Las conclusiones que se han deducido de los datos del informe son diversas[52], dependiendo sobre todo del concepto de eutanasia empleado. Los datos, referidos a 1990, son: 2.700 muertos por eutanasia voluntaria o suicidio asistido, 1.000 casos de eutanasia sin consentimiento, 6.900 pacientes a los que se les interrumpió el tratamiento que recibían con intención de acortar su vida, y 4.800 a los que se les aumentó la dosis de analgésicos hasta niveles letales con idéntica intención. Si consideramos la eutanasia como la actuación cuyo objeto es causar la muerte a un ser humano, casi el 12% de las muertes en Holanda al año son casos de eutanasia y el 7,8% del total de muertes es debido a eutanasia sin el consentimiento del paciente. Además, de todos estos casos, sólo 454 fueron notificados a las autoridades, y el resto fueron tratados como casos de muerte natural[53].
Después de la publicación del informe, y por lo tanto, de intensificarse el debate, el Gobierno decidió continuar con el estudio de una nueva ley sobre la eutanasia. En el Senado encontró una fuerte oposición de los senadores democristianos, que consiguieron que en la nueva ley existiera una distinción clara entre la aplicación de la eutanasia a pacientes que la piden expresamente y a aquellos que no pueden manifestar su consenso, y otra distinción entre el dolor físico y el sufrimiento psicológico. El Gobierno hizo las modificaciones solicitadas y garantizó a estos senadores que el procedimiento no sería aplicable a personas incapaces de manifestar su voluntad[54].
Se llegó así, el 30 de noviembre de 1993, a la «reglamentación» de la eutanasia que suscitó numerosas reacciones y comentarios en ámbito internacional. El ministro de justicia holandés Hirsch Ballin publicó algunos artículos[55] justificando el voto democristiano, el partido que encabezaba la coalición en el go
