Anualmente se llevan a cabo en el mundo unos 40.000 trasplantes de órgano sólido, con un porcentaje de supervivencia en muchos casos igual o superior al 90 por ciento. Por esta razón los trasplantes de órganos como riñón, hígado, corazón, páncreas y pulmón se han convertido en alternativas consolidadas en …
Sin embargo, y a pesar de los progresos conseguidos, tanto el rechazo como la infección siguen siendo dos problemas muy importantes que marcan el pronóstico final del enfermo. Se trata de dos complicaciones interrelacionadas, de tal manera que toda intervención encaminada a minimizar el riesgo de rechazo, permitiendo con ello aumentar el tratamiento inmunosupresor, incrementándose a su vez la posibilidad de infección. Asimismo, algunos procesos infecciosos pueden incrementar la inmunodepresión del paciente, incluso favorecer la aparición de rechazo.
El riesgo que un paciente tiene de sufrir una infección depende básicamente de tres grupos de factores. El primero es el grado de inmunosupresión, en parte por el tratamiento, en parte por la enfermedad que condicionó el trasplante y en parte por ciertas infecciones víricas concomitantes. En segundo lugar está el grado de exposición ambiental a determinados microorganismos, dentro o fuera del hospital. Un tercer grupo está relacionado con el acto quirúrgico, incluyendo las infecciones transmitidas a través del injerto.
Por ello, el control y prevención de las infecciones en el trasplantado es fundamental para la mayor supervivencia del paciente y mejor viabilidad del órgano con una menor inmunosupresión.
Trasplante en pacientes con VIH
En los últimos cinco años se ha generado la suficiente información científica en la literatura internacional que hace que hoy en día el trasplante de órgano sólido (TOS) no sea una contraindicación en los pacientes infectados por el VIH. En el año 2005 se publicó en España el primer documento-guía para el TOS en los pacientes infectados por el VIH, en el que participaron un equipo multidisciplinario compuesto por representantes del Grupo de Estudio de SIDA (GESIDA) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), el Grupo de Estudio de las Infecciones en Trasplantados (GESITRA) de la SEIMC, la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), el programa de Prevención del Sida en Cataluña, la Organización Nacional de Trasplante (ONT), la Organización Catalana de Trasplante (OCATT), la Sociedad Española de Trasplante Hepático y los representantes de los Grupos de Trabajo de Diálisis de la Sociedad Española de Nefrología y de Trasplante Cardíaco de la Sociedad Española de Cardiología.
De dicho documento se han entresacado algunas conclusiones como que. En la actualidad, existe la suficiente evidencia científica de que el TOS es viable en los pacientes infectados por el VIH, con tasas de supervivencia del injerto y del paciente al año similares a la población VIH negativa. Por tanto, el TOS constituye una alternativa terapéutica para aquellos pacientes infectados por el VIH que lo precisen.
Además, la evaluación pre y post-TOS debe ser efectuada por un equipo multidisciplinario que trabaje en estrecha colaboración y en el que deben estar incluidos, además del equipo trasplantador, especialistas en enfermedades infecciosas y Sida, un experto en psiquiatría, drogas y alcohol y un trabajador social.
Igualmente, los criterios para este tipo de trasplantes en los pacientes infectados por el VIH deben ser los mismos que en la población general. Asimismo, los criterios para el TOS que dependen de la infección por VIH, son la ausencia de eventos C (a excepción de la tuberculosis), una cifra de linfocitos CD4 mayor de 100 cél./µL para el TOH y de 200 cél./µL para otros tipos de TOS y tener opciones válidas de TARGA. Dichos criterios deben también incluir, dado que la mayoría de candidatos son pacientes que han tenido relación con las drogas por vía parenteral, abstinencia a las drogas de 2 años, una evalución psicológica y psiquiátrica favorable y soporte social.
Con respecto al donante, deben seguirse los mismo criterios que en la población general. No existe suficiente evidencia para recomendar el trasplante vivo-relacionado.
El TARGA que deben recibir los pacientes trasplantados permite un excelente control clínico, inmunológico y virológico de la infección por VIH, aunque puede originar importantes interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas y toxicidad. En la medida de lo posible deben utilizarse las pautas de TARV más seguras. En todos los casos, está indicada la monitorización terapéutica de los niveles de inmunosupresores.
Con los criterios anteriormente indicados, el tratamiento inmunosupresor no origina un mayor riesgo de infecciones y tumores oportunistas en estos pacientes, los cuales deben recibir los mismos protocolos de profilaxis antibiótica del TOS y de las infecciones oportunistas que la población general.
Además, en los pacientes infectados por el VIH con un TOH por VHC, la recidiva de esta infección es universal. Se desconoce la historia natural a medio-largo plazo y la respuesta al tratamiento con interferón pegilado y ribavirina. Por el contrario, en los pacientes infectados por el VIH con un TOH por VHB, la profilaxis con inmunoglibulina específica frente al VHB y lamivudina evita la recidiva en la mayoría de los casos.
Finalmente, en el resto de TOS (riñón, corazón, páncreas y pulmón) en pacientes infectados por el VIH existe una menor experiencia clínica (en especial en el trasplante de corazón, páncreas y pulmón), aunque deben seguirse los mismos criterios y controles que en el TOH.
Publicado en Azprensa, 24 julio 2006