Los lí­mites de la conciencia a la acción del médico

El planteamiento de la reflexión ética de los últimos tres siglos ha dado una interpretación excesivamente racionalista de la conciencia, como consecuencia de un formalismo en el juicio de las acciones, que pierde la perspectiva más relevante, la de la persona que actúa. Resumen:

El planteamiento de la reflexión ética de los últimos tres siglos ha dado una interpretación excesivamente racionalista de la conciencia, como consecuencia de un formalismo en el juicio de las acciones, que pierde la perspectiva más relevante, la de la persona que actúa. La experiencia moral del médico proporciona una luz inestimable en la compresión de los bienes relevantes en juego que posibilita la realización de acciones excelentes orientadas a buscar la salud de sus pacientes y que puede concebirse, desde la perspectiva del médico, como un itinerario personal que le lleva a una vida lograda. La elección de estos actos está motivada por la inclinación hacia una persona que busca ayuda, en la dinámica de reciprocidad propia de la alianza terapéutica. En la búsqueda de los bienes que promuevan verdaderamente a la persona, nos guía el reconocimiento de la existencia de las “acciones siempre malas”, a las que corresponde el deber de la objeción de conciencia.

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Natán: el mensajero que muestra la maldad de las propias acciones.

“Ese hombre eres tú”, le incrimina Natán, y David se desmorona.  Sus palabras le devuelven a la dura realidad. Embriagado por su belleza, había adulterado con Betsabé, dejándola encinta. Para ocultar su acción había intentado provocar un encuentro sexual de la mujer con su esposo, Urías, uno de los mejores oficiales a sus órdenes, y conseguir así que no se descubriesen las consecuencias de su fechoría. Al frustrarse su plan, había mandado al frente al soldado para que muriera, como finalmente sucedió, todo parecía ir bastante bien porque no contaba con que sus acciones quedarían tan cerca de él.

 
1.- Primacía de la experiencia moral sobre los juicios de la acción.

Cuando David reflexiona, ayudado por Natán, sobre lo que ha pasado, se da cuenta de que ha cometido un gran error. Su acción ha quedado mucho más cerca de lo que él se había imaginado: “ese hombre eres tú”. Por un lado había pensado que, siendo rey, podría hacer lo que le viniera en gana, sin tener que dar cuentas a nadie y, por otro, que sus acciones pasarían desapercibidas a efectos exteriores, dado que no se podría conocer su abuso. En cierta manera, con la muerte de Urías, todo quedaba resuelto.

 Pero sus acciones se quedaron mucho más cerca de lo que él pensaba. De eso da cuenta su experiencia: está atormentado. En la desesperación y el remordimiento por lo que ha hecho, la lógica de una acción, meramente idealizada por su soberbia, le parece ahora ridícula y no puede más que excusarse una y otra vez. No es sólo que haya actuado mal, sino que es ahora él, David, el que ha pasado a ser un adúltero y un asesino, cumpliéndose la norma de la ética de primera persona que dice que somos lo que resulta de las acciones que realizamos.

 Si le preguntáramos ahora a David, él respondería seguro que no le ha traído cuenta en absoluto la decisión que tomó. Se le impone la evidencia de que se ha engañado completamente, su teoría de la acción le parece ahora incongruente.

 Podemos ver aquí, algo característico de la experiencia moral: la realidad se impone a la teoría. La moral no es primariamente un juicio sobre los actos que realizamos, que responde a la pregunta ¿qué debo hacer?, o ¿qué es más correcto?, desde la perspectiva ideal de un observador imparcial, es, primeramente, una poderosa luz, que nos muestra un camino a seguir en pos de un ideal para nuestra vida que podemos vislumbrar[1].

 2.- Los bienes honestos nos atraen por su intrínseca belleza y nos llaman a una vida plena.

En primer lugar hay que ver que si queremos algo es porque nos atrae como un bien. Hay bienes placenteros, hacia los que tendemos por la satisfacción que nos proporcionan, bienes útiles, que queremos porque nos sirven para conseguir otros bienes, y hay bienes morales, que nos atraen por su intrínseca belleza. Tendemos hacia estos bienes porque somos capaces de ver en ellos un valor que está en coherencia de sentido con la globalidad de nuestra propia vida.

 En nuestra relación con los bienes descubrimos una dinámica que sorprende al racionalismo: el amor precede al deseo. Si tendemos hacia algo es porque nos atrae. Hay un elemento pasivo, que involucra a toda la persona, incluidos sus afectos, que despierta el deseo y nos mueve hacia una elección.

 Una paradoja es que este deseo es siempre mucho mayor que lo que queremos ahora. Existe una desproporción estructural entre la voluntad y el contenido de nuestro deseo, nuestra acción es siempre un intento parcial[2], o como lo expresa Dante[3]: “El deseo lleva en sí un elemento de esterilidad”.

 Es precisamente el momento de la elección, del deseo puesto en acción, el que nos pide una reflexión. Llega el momento de preguntarse sobre la verdad que encierra el bien que nos atrae. Todos tenemos experiencia de que algunos bienes, no lo son más que en apariencia y que es necesario preguntarse por la verdad del bien que elijo, es decir, cuánto es de verdaderamente bueno para mí el bien que me atrae.

 3.- La mediación objetiva de la afirmación hacia la persona o ¿qué puedo hacer por mi paciente?

La mediación de un verdadero bien es la medida de la autenticidad de la relación de benevolencia propia del médico con su paciente.

 Un paciente viene a tu consulta porque tiene un problema de salud. Cuando aparece por la puerta trae ya consigo una larga historia detrás. Se encuentra mal porque está dolorido o incapaz, está preocupado porque no sabe el alcance de su problema y si podrá seguir atendiendo a sus responsabilidades, está desesperado porque no le ha funcionado nada de lo que ha intentado, está humillado porque lleva un tiempo que no se siente capaz de nada… Habría tanto que contar sobre cómo se siente… Cada caso es diferente.

Y tú le tienes allí delante y, si le miras bien y eres una persona normal, lo cierto es que piensas, “cuánto lo siento, ojalá pudiera hacer algo para ayudarle”. Esta inclinación de tu voluntad es la reacción propia del médico ante la presencia de un bien honesto, en este caso, el paradigmático: una persona. Así han aparecido ya los dos elementos de la alianza, la confianza del paciente hacia su médico y la inclinación del médico hacia su paciente, que está llamada a crecer progresivamente mediante actos excelentes que sean capaces de realizar una verdadera unión que ya se ha comenzado a vivir de forma anticipada.

 Pero no basta con querer ayudarle, hay que hacerlo. Preocuparse por una persona y darle un bien son, en cierto sentido, la misma cosa. El camino del yo al otro pasa por la mediación de los bienes concretos que sirvan a la promoción de la persona[4]. Amar es dar un bien a alguien y el bien que media en una relación es la medida del amor que verdaderamente hay.

 Por tanto, cuando nos preocupamos, buscamos siempre dar también un bien verdadero, y en su elección nos ayuda muy especialmente la inteligencia y la voluntad. Esta es siempre una tarea difícil y creativa, que supone una alianza de intenciones que implica una atención a la voluntad de la otra persona. Descubrimos así en la acción una dimensión de obediencia[5]. Ahora, esta alianza, no anula la alteridad o la diferencia de las personas, que son capaces en todo momento de gobernarse de forma independiente, de forma que el bien de la otra persona es siempre “suyo” y mis acciones, aunque dirigidas hacia él, permanecen siempre “mías”[6].

 Esta distinción nos permite también vislumbrar ciertos límites a nuestras acciones:

 4.- Las acciones que siempre son malas.

La búsqueda de un bien verdadero es siempre difícil pero hay algo que nos ayuda a decidir para empezar: hay acciones que nunca lo son. Hay acciones “indigeribles”, que no hay manera de encajarlas nunca como bien verdadero.

 Es la clásica reflexión sobre los absolutos morales: aquellas acciones que son siempre malas “sin excepción”, con independencia de las consecuencias que se puedan prever y de las circunstancias en que se decidan[7].

 La afirmación de la existencia de estas acciones siempre malas por su objeto es común a todas las religiones y culturas. C.S Lewis presenta un precioso estudio comparativo sobre su denuncia unánime en todas las civilizaciones y religiones[8].

 También la cultura jurídica actual, de corte constitucionalista, presupone esta concepción. Su reconocimiento garantiza también el Estado de Derecho y los derechos de los más débiles.

 Es importante destacar que estas acciones son malas por su objeto, es decir, por la intención próxima de la acción desde la perspectiva del sujeto que actúa[9].

 Por ejemplo: el acto deliberado de matar a un paciente, con independencia de las intenciones supuestamente buenas que lo pretendan justificar (detener la experiencia de sufrimiento suya o de sus familiares, conseguir camas para pacientes más recuperables, cobrar el seguro, etc) es siempre malo como acción deliberadamente querida por el médico y comprendida como fin próximo de su acción intencional.

 Sin embargo, por influencia del proporcionalismo, muchas personas dudan hoy de la existencia de estos actos. Según este modelo ético, cada persona está obligada a ponderar todas las consecuencias de las propias acciones, e intentar asegurar un mejor estado de cosas en el mundo en general. Este modelo utilitarista hace, curiosamente, a las personas responsables de todo, mientras que las hace irresponsables, justamente, de las acciones que dependen de ellas. Pero solo el reconocimiento de los límites de nuestra responsabilidad nos permite custodiar la dimensión moral intrínseca de nuestras elecciones[10].

 Juzgar este planteamiento ético es un tema que ahora no puedo abordar, pero al menos quiero destacar que a éste le corresponde una acepción diversa del concepto “conciencia”. La conciencia pasa a ser un mero instrumento formal, la opinión de la persona. Y claro, cualquier norma jurídica o incluso meramente administrativa u organizativa, especialmente en el entorno del empleo público, está por encima de esa opinión.

 5. La objeción de conciencia es obligatoria ante la imposición de realizar acciones inaceptables.
Pues bien, ante una ley injusta o ante la imposición de la realización de acciones intrínsecamente malas, se debe siempre objetar conciencia. El hombre se debe considerar a sí mismo, en cierto sentido, “sin manos” para poder realizarlas. Son acciones imposibles, pues nadie puede realizarlas responsablemente.

En esta línea se sitúa el fallo del Tribunal Supremo Federal en el año 1952 que revocó la resolución absolutoria de la primera instancia judicial en el juicio celebrado sobre los actos que realizaron algunos médicos durante el año 1941, que tomaron parte en la campaña gubernamental de eutanasia masiva para enfermos mentales. Durante el juicio, los abogados defensores demostraron que si los médicos habían colaborado, a sabiendas, en la elaboración de las listas de los pacientes que serían ejecutados, fue porque de esa manera consiguieron salvar a muchos de ellos. El fallo del Tribunal Supremo denunciaba que cuando están en juego vidas humanas no se puede intentar hacer depender la legitimidad jurídica del resultado global desde una perspectiva social.

A estos médicos se les reprochó haber obedecido a órdenes y leyes injustas, haber ordenado o encubierto prácticas y experimentos inhumanos. Lo que se les reprochaba, lo que fue el principal motivo de condena, fue el haber tenido conocimiento de los programas en los que estaban implicados, de haberlos ejecutado y de no haber practicado la objeción de conciencia cuando debían haberlo hecho. Porque existen imperativos incondicionales de omisión, es decir: la omisión de una acción que es obligación absoluta.

Esta lógica es recogida magistralmente por Sócrates en su sentencia: “es mejor padecer una injusticia que cometerla”[11], recordando que lo que una persona pierde al elegir realizar voluntariamente algo inaceptable es incomparablemente más de lo que nadie podrá quitarle jamás.

 Por otro lado, hay que subrayar que el que objeta conciencia no lo hace de forma meramente privada. Si acude a la objeción es, precisamente, porque piensa que lo que no hace, tampoco ninguna otra persona podría realizarlo. En ese sentido es un acto público y de una eficacia social incalculable porque, en nuestra sociedad globalizada, rompe una sutil lógica de complicidad en las acciones malas que las hace estructuras incombatibles. Quizás sea esto lo que irrita tanto de la objeción de conciencia a los gobernantes autoritarios.

 También es necesario recordar que acudir a la objeción de conciencia no exime de la obligación de la búsqueda de los bienes que la realización de las acciones desechadas pretendía inicialmente. De hecho, en la práctica, suele ser uno de sus mayores impulsores. Algunos de los más geniales descubrimientos de la civilización contemporánea se deben precisamente a la búsqueda incansable de caminos alternativos hacia fines muy deseados que parecía que solo se podían alcanzar tolerando algunos medios inaceptables. Éste es uno de los grandes frutos de la objeción de conciencia, pues, en contra de lo que puede parecer inicialmente, no hay nada que impida más el progreso que la desidia de querer alcanzarlo de cualquier manera.

 6. “Ojalá fuera usted mi médico”. El médico que yo quiero ser.

Pero esta reflexión sólo nos ha dado un pequeño punto de partida desde el que construir nuestras acciones. Un mínimo por debajo del cual no podemos concebir ni remotamente estar eligiendo un verdadero bien para el paciente. Y todas las demás acciones, ¿cómo las interpreto?, ¿cómo podré reconocer su bondad?, ¿quién podrá decirme qué bien es verdadero y cuál no es más que una ilusión?.

 A dar respuesta a estas preguntas se dedica la disciplina bioética en general, como sistema reflexivo que nos ayuda en nuestras decisiones. Pero este nivel imprescindible, es siempre un segundo momento para nosotros, porque la guía primera de nuestra acción es la prudencia.

 La medida del bien es el hombre virtuoso. El médico que realiza acciones buenas, se convierte a su vez, en la medida de la bondad de las acciones, porque la reconoce, de forma espontánea, por connaturalidad. Ya decía Aristóteles, que los alumnos entregados a las pasiones no eran válidos para las lecciones de ética[12].

 Esto pone en su auténtico lugar a una concepción racionalista de la conciencia y al formalismo con el que la ética de los últimos tres siglos, casi sin excepciones, quiere juzgar la bondad de las acciones, por su concordancia con principios indiscutibles para la razón. En cualquier caso, ninguna acción podrá ser buena si es el fruto de la aplicación de un juicio exterior. Es preciso que el que la elige sea capaz de hacerlo desde la propia atracción que el bien ejerza sobre él.

 Esto nos introduce en un auténtico itinerario de vida. Los médicos nos convertimos  progresivamente en un tipo determinado de persona, cuyas acciones se orientan al restablecimiento de la salud de sus pacientes. Somos capaces de vislumbrar como horizonte de nuestras acciones, una vida lograda, colmada de sentido. Solo desde esta perspectiva puede encontrarse el sentido vocacional de nuestra profesión.