Este artículo presenta un resumen de los hallazgos y análisis contenidos en un informe del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) de Estados Unidos, publicado el 1 de mayo de 2025, titulado “Treatment for Pediatric Gender Dysphoria. Review of Evidence and Best Practices“.
El informe se centra específicamente en la disforia de género, una condición que implica malestar relacionado con el cuerpo sexuado y/o las expectativas sociales asociadas con el sexo, en niños y adolescentes. El tratamiento de adultos constituye un tema aparte y no se aborda en esta Revisión.
Parte I: Antecedentes y Terminología
El informe adopta el enfoque de la medicina basada en la evidencia (MBE), reconocida internacionalmente como base para una atención médica de alta calidad. Incluye:
1. Una revisión histórica y ética del desarrollo de la medicina de género pediátrica.
2. Un análisis del uso y evolución de la terminología, subrayando cómo ciertas expresiones están influenciadas por factores sociales y educativos.
Parte II: Revisión de la Evidencia
La revisión emprendió una evaluación metodológicamente rigurosa de la evidencia que sustenta la medicina de género pediátrica. Específicamente, se realizó una revisión de revisiones sistemáticas (también conocida como “revisión general” o “umbrella review”) para evaluar la evidencia directa sobre los beneficios y daños del tratamiento para niños y adolescentes con disforia de género.
Esta metodología se eligió porque el campo ya cuenta con varias revisiones sistemáticas (RS), muchas de las cuales evalúan los mismos estudios primarios. Al evaluar la calidad de estas RS, una revisión general permite una comprensión más clara de la solidez general, la coherencia y las lagunas en la base de evidencia.
La metodología siguió las recomendaciones del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones. Se buscaron RS en bases de datos como Medline, Embase y PsycINFO, cubriendo intervenciones como
– Transición social
– Bloqueadores de la pubertad (BP)
– Hormonas sexuales cruzadas (CSH)
– Cirugías
– Psicoterapia
para jóvenes de hasta 26 años. Se utilizaron herramientas como ROBIS (Risk Of Bias In Systematic reviews) para evaluar el riesgo de sesgo en las RS incluidas.
En total, se incluyeron 17 RS que cumplieron los criterios, utilizando herramientas como ROBIS, y examinando los efectos de la transición social (n=2), BP (n=9), CSH (n=8), cirugía (n=3) y psicoterapia (n=5).
Hallazgos Principales
– Evidencia de beneficio: Muy incierta.
– Evidencia de daño: Menos incierta.
– Muchas RS presentaban alto riesgo de sesgo, estudios observacionales a corto plazo y sesgos de publicación.
Se discuten las limitaciones de las revisiones sistemáticas existentes, incluyendo el tiempo transcurrido insuficiente desde la implementación generalizada de estos tratamientos, el predominio de estudios observacionales a corto plazo y el sesgo de publicación.
Crítica a estudios influyentes
– El informe critica estudios específicos que a menudo se citan para respaldar los tratamientos. Por ejemplo, los estudios holandeses seminales de de Vries et al. (2011, 2014), que lanzaron la medicina de género pediátrica a nivel mundial, son presentados como un ejemplo de cómo los daños pueden no ser reportados. A pesar de que el estudio de 2014 concluyó que el tratamiento “conduce a una mejor función psicológica”, no comentó sobre el hallazgo de que al menos cuatro de los 70 pacientes originales experimentaron efectos adversos, incluyendo obesidad, entre otros.
– Otro estudio notable, Tordoff et al. (2023), financiado por los NIH en múltiples sitios de EE. UU. (Boston Children’s Hospital, Children’s Hospital Los Angeles, Lurie Children’s Hospital), también es analizado. Dos revisiones sistemáticas recientes evaluaron este estudio para el riesgo de sesgo, identificando debilidades metodológicas como seguimiento corto y alta tasa de abandono. Se señala la posible manipulación de datos al reportar en el resumen solo la versión del análisis que produjo los resultados más dramáticos.
– El estudio Chen et al. (2023), otro estudio multicéntrico financiado por los NIH en EE. UU., reclutó pacientes de cuatro clínicas pediátricas de género. Dos jóvenes pacientes murieron por suicidio mientras tomaban CSH, y la “ideación suicida” se registró como el evento adverso más común. Un reanálisis posterior de los mismos datos, realizado por el patrocinador (los NIH) y publicado por la Autoridad Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) del Reino Unido, fue suprimido hasta que el MHRA se vio obligado a hacerlo público. Una vez publicado, el estudio reconoció que los resultados positivos informados por los holandeses no se replicaron. El estudio también encontró que el bloqueo de la pubertad se asoció con una acumulación de densidad ósea deteriorada.
– La revisión también menciona el “Cornell Review” como un ejemplo de revisión de la literatura que, aunque se presenta como una revisión sistemática, no evaluó adecuadamente la calidad de la evidencia y sus hallazgos sobre la baja tasa de arrepentimiento no están respaldados por su metodología.
Riesgos y Daños asociados al tratamiento médico
El informe contiene una descripción extensa de los posibles o plausibles daños asociados con ciertas opciones de tratamiento, a saber, las intervenciones hormonales y quirúrgicas, algunos de los cuales son significativos.
– Los riesgos asociados con las intervenciones hormonales o cirugías incluyen efectos psiquiátricos adversos, detransición y arrepentimiento, y riesgo de mortalidad.
– El uso de hormonas sexuales juega un papel esencial en la mineralización del esqueleto, y los BP pueden impactar negativamente en la densidad mineral ósea. El uso de CSH puede conducir a infertilidad que puede ser irreversible.
– El informe señala que la administración de estos fármacos de forma “off-label” (fuera de las indicaciones aprobadas) en la medicina de género pediátrica puede añadir riesgos adicionales. Está bien establecido en adultos que los usos off-label para el mismo fármaco están asociados con riesgos considerablemente mayores.
Parte III: Guías clínicas y Realidades prácticas
El informe evalúa las guías clínicas y los estándares de atención que rigen la práctica en medicina de género pediátrica. La revisión de guías internacionales revela una creciente precaución en varios países. Por ejemplo, las guías de Finlandia (2019) y Suecia (2022) ahora recomiendan que la intervención principal para niños y jóvenes sea el apoyo psicosocial y psicológico, y que el tratamiento médico debe ser considerado solo en casos altamente seleccionados de adolescentes con disforia de género persistente desde la infancia.
En contraste, las guías influyentes en EE. UU., como las Standards of Care (SOC) de la WPATH (Versión 8), son percibidas como excepcionales y preocupantes.
La revisión dedica un capítulo a los SOC-8 de la WPATH, destacando su influencia en la práctica clínica, la educación médica y el reembolso de seguros en Estados Unidos. Se examina el desarrollo de los SOC-8, señalando que, a diferencia de versiones anteriores, esta versión (publicada en 2022) fue el primer intento de la WPATH de desarrollar guías “basadas en la evidencia” mediante el uso de RS. Sin embargo, el informe critica duramente el proceso de creación de los SOC-8.
– Se documenta la gestión de conflictos de interés (financieros e intelectuales) como esencial para producir guías clínicas fiables, pero el informe sugiere que no fue manejada adecuadamente en el desarrollo de los SOC-8.
– Un hallazgo importante es la supresión de evidencia. En 2018, la WPATH encargó más de una docena de RS a un Centro de Práctica Basada en la Evidencia (EPC) de la Universidad Johns Hopkins (JHU). Estos estudios tenían el potencial de mejorar la comprensión del estado de la evidencia, pero su utilidad no puede ser evaluada porque la WPATH logró suprimirlos.
– Los documentos internos de la WPATH revelan que la organización impuso un proceso de aprobación previa del contenido del manuscrito por parte de la presidencia de los SOC-8, copresidencias, un miembro del capítulo seleccionado a dedo y la Junta Directiva de la WPATH, incluso antes de la redacción independiente. Esto aseguró que el liderazgo pudiera dirigir los hallazgos para alinearlos con agendas predeterminadas, en lugar de permitir un proceso independiente impulsado por la evidencia.
– A pesar de este estrecho involucramiento y control editorial, se exigió que todos los documentos finales incluyeran una declaración indicando que “los autores son los únicos responsables del contenido del manuscrito, y el manuscrito no refleja necesariamente el punto de vista de la WPATH”. El objetivo declarado de la WPATH era “asegurar que la publicación no afecte negativamente la provisión de atención médica transgénero en el sentido más amplio”.
– Como resultado de esta política, solo se publicó una RS (Baker et al., 2021) que siguió este proceso de aprobación. Documentos internos revelan que Baker et al. cumplió con todos los pasos obligatorios de la política de aprobación actualizada de la WPATH, desde la aprobación de las conclusiones antes de redactar el manuscrito hasta asegurar una amplia participación de la WPATH en el proceso y obtener las aprobaciones finales. Sin embargo, la RS de Baker et al. se publicó con la exención de responsabilidad obligatoria que indicaba que “WPATH no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis, la interpretación o la redacción”.
– La política de la WPATH parece haber bloqueado eficazmente la investigación planificada y completada, incluidas las evaluaciones críticas de evidencia, impidiendo que se desarrollaran manuscritos publicables. Como resultado, importantes RS que abordaban la seguridad de los BP, CSH y cirugías para adolescentes fueron suprimidas, manteniendo los hallazgos clave fuera del registro científico y protegiéndolos del escrutinio profesional.
– El informe también destaca la redefinición de la necesidad médica en los SOC-8 y las consideraciones legales y políticas que influyeron en su desarrollo. Documentos internos revelan que los autores manipularon el lenguaje de las guías con el objetivo explícito de influir en decisiones judiciales, acciones legislativas y decisiones de cobertura de seguros. Se señala que los autores eran “dolorosamente conscientes de que hay muchas lagunas en la investigación para respaldar nuestras recomendaciones”.
– Un punto de gran preocupación es la eliminación de las edades mínimas en los SOC-8. Aunque inicialmente los borradores incluían rangos de edad, la versión publicada eliminó estas restricciones de edad. Documentos internos sugieren que esta eliminación fue un movimiento estratégico para obtener el apoyo de otras organizaciones, como la American Academy of Pediatrics (AAP).
A pesar de las revelaciones sobre el proceso de desarrollo, grandes asociaciones médicas estadounidenses, con la excepción de la American Society of Plastic Surgeons, no han emitido declaraciones públicas abordando estas preocupaciones. La AAP y otras 21 organizaciones médicas describieron los SOC-8 como una “guía clínica establecida y basada en la evidencia” en un escrito presentado ante la Corte Suprema de EE. UU., sin abordar las preocupaciones sobre su desarrollo. El Departamento de Justicia de EE. UU. también ha descrito a la WPATH como “la asociación líder de profesionales médicos que tratan a personas transgénero” y afirmó que las principales organizaciones médicas y de salud mental de la nación reconocen los SOC-8 como el “estándar de atención aceptado”.
La revisión también aborda el colapso de las salvaguardias médicas. Se describe cómo el Protocolo Holandés, originalmente un protocolo de investigación experimental con criterios estrictos, vio una relajación de sus criterios en EE. UU., y las clínicas de género de EE. UU. se apartaron aún más de él. Se plantea la pregunta de si los resultados positivos de los estudios tempranos (que incluían una cohorte seleccionada) se aplican a la gran cantidad de adolescentes que presentan más recientemente en clínicas de género.
Se documenta un cambio en los objetivos y el nuevo significado de “evaluación”. A pesar de que los SOC-8 parecen recomendar una “evaluación biopsicosocial integral”, los documentos internos sugieren que algunos terapeutas sentían presión para “sellar” (rubber-stamp) las solicitudes de tratamiento médico. La revisión menciona a profesionales que han actuado como denunciantes (whistleblowers), como Laura Edwards-Leeper, Erica Anderson, Jamie Reed y Tamara Pietzke, quienes han expresado preocupaciones sobre la rapidez con la que los jóvenes son dirigidos a intervenciones médicas sin una evaluación psicológica suficiente.
Parte IV: Consideraciones Éticas
La revisión examina si la transición médica pediátrica es coherente con los principios éticos médicos ampliamente aceptados.
– El principio de autonomía establece el derecho moral y legal de los pacientes competentes a rechazar cualquier intervención médica. Sin embargo, no existe un derecho correlativo a recibir intervenciones que no son beneficiosas. El respeto por la autonomía del paciente no anula la obligación profesional y ética de los clínicos de proteger y promover la salud de sus pacientes.
– Los principios de no maleficencia (“primum non nocere” – primero, no hacer daño) y beneficencia (actuar en el mejor interés del paciente) son fundamentales en la ética médica. La revisión enfatiza que los deberes del médico de no maleficencia y beneficencia no son anulados por el deseo del paciente de un curso de tratamiento particular. La importancia de evitar daños se subraya aún más por el perfil desfavorable de riesgo/beneficio de la transición médica pediátrica, donde la evidencia de beneficio es incierta y los daños potenciales son considerables y, en algunos casos, irreversibles. La ética médica requiere que los médicos desafíen las solicitudes de intervenciones no beneficiosas.
– El informe también aborda el riesgo/beneficio en la transición médica pediátrica, señalando que la evidencia es muy incierta para el beneficio y menos incierta para el daño. Esto plantea serias preocupaciones éticas, ya que la aplicación de principios éticos en pediatría (donde la capacidad de decisión del paciente es limitada) requiere una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios. Los ensayos clínicos que involucran sujetos humanos requieren una evaluación cuidadosa de los riesgos y cargas en comparación con los beneficios previsibles.
Psicoterapia como alternativa
El informe también examina la psicoterapia (terapia de conversación) como otro enfoque de tratamiento. En el Protocolo Holandés original, el psicoterapeuta tenía un papel esencial en un proceso de evaluación intensivo. Los adolescentes que iniciaban la transición médica debían seguir recibiendo atención de salud mental regular. Sin embargo, en EE. UU., se percibe un colapso de este proceso de evaluación, con una ambigüedad en los SOC-8 sobre la responsabilidad última de los profesionales de la salud.
Una revisión general identificó dos RS consideradas fiables (bajo riesgo de sesgo) que evaluaron la psicoterapia. Ninguna de estas RS sugirió que hubiera indicación de daño por la psicoterapia. Aunque la calidad de la evidencia sobre la efectividad de la psicoterapia para resolver la disforia de género es muy baja, el informe señala que la psicoterapia no invasiva parece ser un componente esencial de la atención para los jóvenes con disforia de género, particularmente para abordar la angustia, la disforia y las condiciones de salud mental coexistentes.
Conclusión
La revisión concluye que, si bien este documento no pretende ser una guía de práctica clínica ni emitir recomendaciones de tratamiento, proporciona conocimiento esencial sobre la medicina de género pediátrica. Destaca la muy baja calidad de la evidencia que sustenta los enfoques de tratamiento actuales y describe un perfil de riesgo significativo asociado con las intervenciones hormonales y quirúrgicas. La revisión señala que las preocupaciones sobre la evidencia y la práctica clínica han sido desestimadas o insuficientemente reconocidas por las principales asociaciones médicas, lo que ha llevado a una situación en la que, a pesar de las buenas intenciones, el cuidado proporcionado a niños y adolescentes vulnerables puede haberles fallado.
