Distanasia: aspectos legales y deontológicos (P. Martí­nezBaza y J. Vega)

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En la actualidad, la mayorí­a de las personas no mueren de una manera brusca e inesperada, sino que lo hacen en las camas de los hospitales o en su domicilio, siendo tratadas por profesionales de la salud.

Los cuidados médicos en pacientes en estado terminal son uno de los temas más discutidos, no sólo en la literatura médica reciente, sino también en el campo jurí­dico, polí­tico, ético y en los medios de comunicación.

Hasta finales del siglo pasado, poco podí­a hacer el médico por su paciente cuando éste se enfrentaba con una probable muerte. La mayorí­a de las personas morí­a por infecciones intratables: neumoní­a, tuberculosis, etc. Desde hace unas décadas la situación ha cambiado de modo radical; aquellas enfermedades han sido controladas y ahora las causas de muerte son principalmente enfermedades crónicas, degenerativas y tumorales ““como las enfermedades del corazón, las enfermedades cerebro-vasculares o el cáncer-, que se presentan en personas de edad, suelen ser progresivas durante varios años antes de la muerte y son susceptibles de diversos tratamientos que prolongan a veces la vida por largos periodos. Hoy dí­a el personal sanitario puede ejercer un control más eficaz en las situaciones lí­mite, pero también a veces puede prolongar inútilmente la vida de estos pacientes. Estos hechos han ocasionado una serie de problemas hasta hace unos años impensables.

Siendo pues un hecho frecuente la atención sanitaria de los pacientes terminales, generalmente en centros hospitalarios, sorprende la incomodidad del médico y de la enfermera ante este tipo de pacientes. Ciertamente, cuando la actuación no está orientada a curar la enfermedad o prolongar la vida, el personal sanitario parece encontrarse sin contenido. Se invocan diversas razones para explicar esta actitud frente al enfermo terminal: ausencia de preparación, reacciones personales (ansiedad, sentimiento de culpa, rechazo personal, incapacidad vocacional) y dedicación preferente a otros enfermos con mejores perspectivas. También contribuyen factores institucionales como la relación coste-resultados, la planificación social, etc. De esta manera se produce un vací­o asistencial en la atención a estos enfermos, originándose un grave problema para la Medicina actual, no siempre bien resuelto.

No es de extrañar que se hayan presentado diversas soluciones. Una de ellas ha sido la de reclamar la legalización de la eutanasia, que puede considerarse como la acción u omisión que, por su propia naturaleza, o en sus intenciones, procura la muerte, con la finalidad de eliminar todo dolor y sufrimiento.

Por definición la enfermedad terminal está irreversiblemente unida a la muerte; esto implica que médicos y enfermeras, además de administrar los cuidados fí­sicos y psicológicos necesarios, han de esmerarse en evitar el sufrimiento y la inseguridad, así­ como acompañar hasta el final al enfermo agonizante.

En el presente capí­tulo se analizan los aspectos médico-legales y éticos más relevantes acerca de la eutanasia y de la atención a los enfermos en situación terminal.

CONCEPTOS Y PRINCIPALES SITUACIONES

Como sugiere su etimologí­a (del griego “eu-thanatos”), eutanasia significa “buena muerte”, en el sentido de muerte apacible, sin dolores, y con esta acepción la introdujo en el vocabulario cientí­fico Francisco Bacon en 1623.

Sin embargo, actualmente se entiende por eutanasia aquella acción ““eutanasia activa-, u omisión ““eutanasia pasiva-, encaminada a dar la muerte, de una manera indolora, a los enfermos incurables. Son caracterí­sticas esenciales de la eutanasia el ser provocada por personal sanitario y la existencia de una intencionalidad supuestamente compasiva o liberadora.

Según la Organización Médica Colegial, “la eutanasia pasiva es verdadera eutanasia, pues, desde el punto de vista de la ética profesional, es irrelevante quitar la vida a un paciente mediante una acción que se ejecuta o mediante la omisión de una intervención médica obligada. En uno y otro caso hay eutanasia, pues se provoca deliberadamente la muerte a un paciente”.

La O.M.C. recomienda hablar de eutanasia (ya sea activa o pasiva), pues algunos “entienden, erróneamente, que eutanasia pasiva es no instaurar o suspender tratamientos médicos inútiles, y esto es un acto ético, por cuanto constituye práctica médica correcta”.

Por todo ello, es necesario clarificar los conceptos, como hacemos a continuación.

Por los fines perseguidos

la eutanasia se llama homicidio piadoso si la muerte se busca como medio para privar al enfermo de los dolores, o de una deformación fí­sica, o de una ancianidad penosa o, en una palabra, de algo que mueve a “compasión”.

Se llama eutanasia eugenésica, económica o social si la muerte se busca como medio para purificar la raza o para liberar a la familia o a la sociedad de la carga de las llamadas “vidas sin valor”.

Por los medios empleados

se divide en eutanasia activa (acción deliberada encaminada a dar la muerte) y eutanasia pasiva; en ésta se causa la muerte omitiendo los medios proporcionados necesarios para sostener la vida -p.ej. la hidratación-, con el fin de provocar la muerte.

Desde otro punto de vista, se puede clasificar también la eutanasia en voluntaria e involuntaria, en el caso de que lo pida o no el enfermo.

Aunque sea con el consentimiento de la ví­ctima, la eutanasia es siempre provocada por otras personas; es un homicidio con unas caracterí­sticas determinadas. Si es uno mismo el que se provoca intencionadamente la muerte se habla de suicidio, y se denomina suicidio asistido cuando es el médico quien proporciona un fármaco letal al enfermo, pero es éste quien se lo administra a sí­ mismo.

Como ya se ha mencionado, hoy en dí­a, dentro del término “eutanasia” se incluyen conceptos de encontrada significación ética, y es necesario conocer el significado real del mismo, diferenciándolo de otras prácticas perfectamente admisibles desde un punto de vista ético y legal.

No es eutanasia

la aplicación de fármacos para aliviar el dolor u otros sí­ntomas en un paciente terminal aunque ello produzca, indirecta e inevitablemente, un cierto acortamiento de la vida. Si se aplican convenientemente los principios éticos es no sólo aceptable sino aconsejable y necesario en ocasiones. Siempre debe procurarse no impedir que el enfermo pueda actuar libremente en la disposición de su última voluntad y en el caso de que los medios usados lleven aneja la obnubilación o pérdida de conciencia, será necesario el consentimiento del enfermo.

Tampoco es eutanasia

la omisión o retirada de medios extraordinarios o desproporcionados para prolongar artificialmente la vida de un enfermo terminal, pues está ausente la acción positiva de matar y la posibilidad de una vida natural. A esto le llaman algunos autores “adistanasia”. Es el médico ““consultando en algunos casos lí­mite a otros colegas-, o los comités de ética de algunos hospitales, los que deben determinar qué medios se pueden considerar proporcionados y cuáles desproporcionados para un paciente determinado, teniendo en cuenta sus circustancias concretas. No obstante, hay una serie de medios que hoy dí­a se consideran habitualmente como ordinarios o proporcionados (la hidratación y la nutrición -por boca o sonda nasogástrica- son los cuidados básicos mí­nimos). Más adelante se hablará con mayor amplitud de estos aspectos.

Algunos llaman “ortotanasia” a la muerte a su tiempo, sin acortar la vida y sin alargarla innecesariamente mediante medios extraordinarios o desproporcionados. A este alargamiento de la vida mediante medios desproporcionados se le conoce con el nombre de “ensañamiento terapéutico” o “distanasia” ““lo contrario de la “adistanasia”-, y puede ser ilí­cito como señala el Código deontológico.

El “diagnóstico de muerte” es un punto importante ya que, desde que se establece el diagnóstico de muerte clí­nica, no hay problema de eutanasia, pudiéndose extraer los órganos del cadáver para trasplantes (tras los requisitos legales pertinentes) o retirar la ventilación asistida. El cese irreversible de las funciones encefálicas y/o cardiorrespiratorias son criterios suficientes para confirmar la muerte de una persona, al cesar de funcionar su organismo espontáneamente como un todo.

El tipo de enfermos en los que con mayor frecuencia se plantea la eutanasia son los que se hayan en situación terminal; conviene delimitar algunos conceptos al respecto.

El término “incurable”, se refiere a la imposibilidad de mejorar o superar la enfermedad; “terminal” indica la cercaní­a de una muerte inevitable, aunque la enfermedad por su naturaleza pueda ser curable. Así­, podemos encontrar enfermedades incurables terminales -un cáncer con metástasis-, y enfermedades en principio curables pero que han llevado al paciente a un estado “crí­tico” -una grave neumoní­a con depresión inmunitaria-.

Los enfermos incurables terminales son los principales candidatos a la eutanasia; los enfermos curables en estado crí­tico no presentan mayores dificultades, ya que habitualmente se les dan los cuidados máximos.

Otro concepto es el de estado vegetativo persistente (EVP); los pacientes en este estado pertenecen a la categorí­a de incurables incapaces, aunque no necesariamente son terminales; son pacientes con una pérdida de conciencia permanente, en coma irreversible.

Un enfermo en situación terminal es aquél en el que se prevé que la muerte es segura y ocurrirá en un plazo no lejano (hasta seis meses, según algunos autores), abandonándose el esfuerzo médico terapéutico para concentrarse en el alivio de los sí­ntomas y en el apoyo tanto al paciente como a su familia.

ASPECTOS ETICOS Y JURIDICOS Y COMPORTAMIENTO DEL MEDICO

El universalmente conocido y respetado Juramento Hipocrático (460 a. C.) constituye la gran piedra miliar de la historia de la Deontologí­a Médica. Este reconocimiento universal depende no sólo de su encanto, fuerza y perfección literaria, sino de su lenguaje actual, a pesar del paso del tiempo.

La Organización Mundial de la Salud señala que la supervivencia del Código Hipocrático como piedra angular de la Deontologí­a Médica radica fundamentalmente en la solidez de las bases establecidas para la relación médico-enfermo, así­ como para las interprofesionales, en cuanto que la ética médica tiene que abarcar siempre y en todo lugar esas dos verdades de los deberes del médico con sus pacientes y colegas: “Al maestro que sabiamente me enseñó este arte le veneraré como a mis propios padres”.

Su influencia y difusión han sido enormes. La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial, adoptada por la O.M.S., formula los ideales hipocráticos en términos actuales: “Guardaré el máximo respeto a la vida humana desde su comienzo”.

Es en el párrafo quinto donde se habla de la eutanasia, y también del aborto, pues existe un paralelismo entre los dos; lo hace del modo siguiente: “Y no daré ninguna droga mortal a nadie, aunque me lo pidan, ni sugeriré un tal uso, y del mismo modo, tampoco a ninguna mujer daré un abortivo, sino que, a lo largo de mi vida, ejerceré mi arte pura y santamente”. Estas palabras expresan con solemnidad y precisión el compromiso de respetar la vida humana que comienza y la que termina.

En la Guí­a Etica Europea, al inicio del capí­tulo primero se lee “El respeto a la vida y a la persona humana resume lo esencial de la ética médica”.

Y la A.M.M., máximo organismo internacional en ética profesional, dice en su Declaración sobre la Eutanasia: “La eutanasia, es decir, el acto deliberado de dar fin a la vida de un paciente, aunque sea por su propio requerimiento o a petición de sus familiares, es contraria a la ética”.

De los diferentes códigos deontológicos de la Historia se desprende que la función del médico es siempre la de curar o aliviar a sus pacientes, pero nunca provocarles la muerte.

Este principio fundamental de la Deontologí­a médica se recoge en el artí­culo 4.1. del Código español de Etica y Deontologí­a médica actualmente vigente: “La profesión médica está al servicio del hombre y de la sociedad. En consecuencia, respetar la vida humana y la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad, son los deberes primordiales del medico”. Este artí­culo contiene una doctrina densa hasta el punto de que se puede afirmar que en él se recapitulan los grandes principios de toda la Deontologí­a.

En relación al tema que nos ocupa, se dice también en el artí­culo 27:

“1. El médico tiene el deber de intentar la curación o mejorí­a del paciente siempre que sea posible. Y cuando ya no lo sea, permanece su obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo, aún cuando de ello pudiera derivarse, a pesar de su correcto uso, un acortamiento de la vida. En tal caso, el médico debe informar a la persona más allegada al paciente y, si lo estima apropiado, a éste mismo.

2. El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explí­cita del paciente a rechazar el tratamiento para prolongar su vida y a morir con dignidad. Y cuando su estado no le permita tomar decisiones, el médico tendrá en consideración y valorará las indicaciones anteriores hechas por el paciente y la opinión de las personas vinculadas responsables.

3. El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de éste”.

La eutanasia es sobre todo una cuestión médica, que afecta a médicos y enfermeras solamente, pues los rasgos propios de la eutanasia, lo que la diferencia de las otras formas de muerte provocada son: el modo médico de inducirla y la intencionalidad “compasiva” o “liberadora”.

Por ser la técnica y la compasión atributos muy propios del médico y de la enfermera competentes, se explica que la reprobación deontológica de la eutanasia sea tan fuerte. Cuando el médico rechaza la eutanasia y la colaboración al suicidio, no está simplemente siguiendo sus convicciones éticas o los preceptos de una tradición profesional milenaria: está siendo fiel a lo más genuino de la profesión.

La muerte deliberada no puede considerarse como un remedio genuinamente médico de ninguna situación clí­nica; la eutanasia es una actitud que no congenia con el ser propio de la Medicina, que está al servicio de la vida.

Respecto a su posible regulación, señalar tan sólo que poner unos lí­mites firmes contra la violación de la vida humana hace posible que las relaciones con nuestro semejantes sean dignas, sobre todo cuando su estado de necesidad o incapacidad ponen a prueba nuestra paciencia. No podrí­amos tener una relación auténtica con una persona si tuviéramos la potestad de acabar con su vida.

ASPECTOS JURIDICOS

En caso de eutanasia (entendida como acción dirigida al acortamiento de la vida) existe siempre una responsabilidad jurí­dica penal. Actualmente, no está legalizada en ningún paí­s, aunque se practica en Holanda, bajo ciertos requisitos y varios miles de veces cada año, sin que el médico sea penado; no obstante, se encuentra avanzada la tramitación legislativa para la legalización de la eutanasia y del suicidio asistido en este paí­s..

En el estado norteamericano de Oregón se aprobó en 1994 la Ley de suicidio asistido para los enfermos en los que se prevea que la muerte ocurrirá en un plazo de seis meses, y que empezó a aplicarse en 1998. La condición es que el paciente lo solicite en tres ocasiones: las dos primeras de forma verbal y con quince dí­as de intervalo, y la tercera petición ha de ser por escrito, antes de que el médico recete el fármaco letal. Actualmente se está tramitando una Ley en los EE.UU. (“The Pain Relief Promotion Act”) que se encuentra pendiente de la aprobación del Senado; si es aprobada, se impedirí­a a nivel federal el empleo de sustancias letales como medios para practicar el suicidio asistido.

Para promover la legalización de la eutanasia y del suicidio asistido aparecen en el siglo XX y empiezan a difundirse y a tener aceptación las sociedades de eutanasia voluntaria. Hoy dí­a existen más de treinta en todo el mundo, y algunas de ellas cuentan con gran número de socios. Para ello realizan campañas en los medios de comunicación para conseguir un clima favorable entre la opinión pública.

Pretenden así­mismo que tenga validez efectiva el denominado “testamento vital” que estas sociedades difunden.

Estas asociaciones tratan -en términos generales-, de facilitar la muerte a todos los que la deseen; en algunos paí­ses han editado “guí­as de autoliberación”, con indicaciones precisas para suicidarse. En Francia, ya en 1978, el senador Caillavet (presidente de la Asociación derecho a morir dignamente), presentó un proyecto de ley sobre el “derecho a la muerte” que buscaba solamente evitar los cuidados médicos desproporcionados; el verdadero objetivo, como reconoció después, era conseguir “un cambio de mentalidades” con respecto al tema de la eutanasia y del suicidio asistido.

La Asociación V.E.S. de Gran Bretaña, por ejemplo, que ha sido la primera y en la que se han inspirado todas las demás, se fundó para “promover una legislación que permitiera a los médicos dar cumplimiento a la solicitud de un paciente terminal que, sufriendo un dolor o angustia irreversible, deseara acortar el proceso hacia su muerte”. Este propósito se ha ampliado gradualmente para incluir también a pacientes que no se encuentren en estado terminal pero que sufran una disminución o incapacidad que ellos juzguen intolerable.

De manera similar ha ocurrido en Holanda; en este paí­s el debate sobre la eutanasia de los enfermos terminales comenzó en 1973, con una serie de casos que culminaron en la sentencia “Alkmaar” de 1984. Según la Corte Suprema holandesa, el artí­culo 40 del Código penal, que garantiza la no perseguibilidad penal a quien ha cometido un homicidio en determinadas circunstancias definidas como estado de necesidad, podí­a ser aplicado al doctor que aplicaba la eutanasia. Así­ los médicos conseguí­an un privilegio en forma de licencia para provocar la eutanasia, mientras que para el resto de los ciudadanos seguí­a siendo un delito punible con 12 años de reclusión. La Real Asociación Médica holandesa estableció cinco condiciones: 1) petición voluntaria por parte del interesado; 2) formulada sin dudas ni incertidumbres; 3) repetida en diversas ocasiones; 4) en circunstancias de sufrimiento insoportable y 5) y acogida por el médico después de haber consultado con otros colegas.

La aplicación de estas indicaciones fue objeto de amplias discusiones y denuncias, aduciéndose pruebas de casos en los que la eutanasia se provocó sin el previo consentimiento por parte del interesado, o en cualquier caso, de que la normativa holandesa se prestaba fácilmente a abusos y usos ilegales, pero a pesar de ello, el Parlamento holandés amplió en 1993 la discrecionalidad de los médicos. Para ello se cambió el procedimiento para la “certificación de la muerte sobrevenida”. Si el médico, al rellenar un cuestionario al efecto, declara que ha intervenido para acortar la vida de un enfermo terminal, corresponderá al oficial judicial decidir si se archiva el expediente o bien se abre una investigación, que eventualmente podrí­a dar lugar a un procedimiento penal.

El procedimiento ordinario comprende la administración de un fármaco hipnótico y otro con “efecto curare”. El cuestionario vigente comprende las siguientes preguntas sobre la intervención activa para poner fin a una vida: 1) ¿Por parte de quién y de qué modo ha sido aplicada la intervención?. 2) ¿Ha buscado con anterioridad informaciones sobre el método a utilizar y, en caso afirmativo, dónde?. 3) ¿Era razonable esperar la muerte tras la administración del preparado para poner fin a la vida?. 4) ¿Quién estaba presente en la administración y dónde se puede encontrar a estas personas?.

Con estas normativas no es necesario ya que la muerte haya sido solicitada por el paciente, ni que exista un motivo “compasivo”; de las condiciones estrictas del principio -siendo las más importantes que se tratase de un enfermo terminal y lo pidiese voluntariamente-, hoy dí­a se ha ampliado este criterio y basta con que se trate de un sufrimiento intolerable (fí­sico, psicológico o moral), y se practica también la eutanasia involuntaria. Las mismas organizaciones pro-eutanasia son conscientes del riesgo de pendiente resbaladiza que existe si se legaliza la eutanasia voluntaria de llegar a la eutanasia eugenésica y social.

En relación al tema que nos ocupa, el Código Penal Español, en el artí­culo 143 señala lo siguiente:

“1. El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años.

2. Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona.

3. Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte.

4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequí­voca de éste, en el caso de que la ví­ctima sufriera una enfermedad grave que conducirí­a necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difí­ciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artí­culo”.

La conducta eutanásica está penada por tanto con prisión de dieciocho meses a tres años; se trata de una penalización mitigada (anteriormente la pena era de doce a veinte años de prisión) que conseguirá probablemente una evolución de la mentalidad social sobre esta materia.

Por otra parte, los rasgos de este nuevo delito son inconcretos, al no describir los requisitos ni señalar las garantí­as que aseguren el carácter expreso y serio de la petición de muerte del paciente, o la naturaleza grave, permanente y difí­cil de soportar de sus padecimientos; tampoco se exige documento escrito, presencia de testigos y la opinión de otro médico. Parece que todo se deja a la autonomí­a del paciente, que con frecuencia puede estar alterada por la enfermedad. Tampoco se define si el paciente ha de encontrarse en la fase terminal de su enfermedad, pudiéndose incluir un elevado número de casos dependiendo solamente de aspectos subjetivos.

En caso de legalizarse, el personal sanitario puede acogerse a la objeción de conciencia. El Tribunal Constitucional dice expresamente (sentencia de 11 de abril de 1985) que el derecho a la objeción de conciencia está amparado por la Constitución y, en consecuencia, se puede obtener de los jueces y tribunales la pertinente protección de este derecho.

En el Código de Etica y Deontologí­a médica se recoge en el art. 26; en el punto 2 dice: “El médico podrá comunicar al Colegio de Médicos su condición de objetor de conciencia a los efectos que considere procedentes, especialmente si dicha condición le produce conflictos de tipo administrativo o en su ejercicio profesional. El Colegio le prestará el asesoramiento y la ayuda necesaria”.

Y el artí­culo 22 del Código deontológico de Enfermerí­a dice: “La enfermera tiene en el ejercicio de su profesión, el derecho a la objeción de conciencia, que deberá ser explicitado ante cada caso concreto. El Consejo General y los Colegios velarán para que ninguna enfermera pueda sufrir discriminación o perjuicio a causa del uso de este derecho”.

Para finalizar este apartado, señalamos que la admisión legal de la eutanasia puede suponer una forma de coacción moral sobre el enfermo, que podrí­a sentirse obligado a solicitarla ante los gastos y problemas que ocasione su enfermedad. (…)

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