Transmisión Heterosexual del Sida y su Prevención (Dr. Justo Aznar)

Tres razones motivan en este momento el interés por el sida. Primera; que se acaba de celebrar, el 1 de diciembre, su dí­a mundial; segunda, que el pasado 7 de julio inició sus trabajos en Barcelona la XIV Conferencia Internacional, sobre el sida, y tercera la puesta en marcha por …

Tres razones motivan en este momento el interés por el sida. Primera; que se acaba de celebrar, el 1 de diciembre, su dí­a mundial; segunda, que el pasado 7 de julio inició sus trabajos en Barcelona la XIV Conferencia Internacional, sobre el sida, y tercera la puesta en marcha por el Ministro de Sanidad y Consumo de una importante campaña dirigida a prever la transmisión sexual del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta última, como siempre, centrada en la promoción del preservativo. Pero, con independencia de estos motivos coyunturales, en general, se puede decir que pocas circunstancias sociales y, seguramente, ninguna médica han tenido en los últimos años tanto impacto en la opinión pública como el sida. Por sus especiales caracterí­sticas de transmisión; por su implantación en determinados grupos de riesgo, muy sensibilizados y reivindicativos; por la gravedad de la enfermedad en si misma; por sus repercusiones económicas y sociales, y por el debate ético que suscita, el sida ha trascendido los márgenes estrictamente sanitarios, para convertirse en un importante problema social.

Al considerar aquí­ algunos aspectos relacionados con esta enfermedad nos referiremos fundamentalmente a su expansión y transmisión, así­ como a valorar las medidas generales para prevenirla, sin detenernos en otros aspectos sobre los que existen excelentes revisiones (1, 2, 3, 4) .

IMPORTANCIA SOCIAL DEL SIDA.

Una primera consideración que se puede hacer el valorar la importancia del sida es revisar algunos datos estadí­sticos, sobre lo que también existen magní­ficas revisiones (4, 5, 6, 7) que muestran la importancia de esta pandemia.

Según datos de la OMS, se estimaba que el virus del sida estaba presente en 1995 en todos los paí­ses del mundo, siendo el número de portadores en ese año alrededor de 28 millones (8), el número de pacientes con sida de aproximadamente 6,5 millones y el número de fallecidos hasta esa fecha por esta causa, superior a los 5 millones (6). En el 2000 el número de VIH positivos en el mundo era de 36,1 millones (Tabla I).

Tabla I. Datos del VIH/sida en diciembre de 2000 (7)

Región	Personas con VIH/SIDA	Personas infectadas por VIH/SIDA en 2002	Prevalencia entre adultos	Porcentaje de mujeres
ífrica subsahariana	25.3 millones	3.8 millones	8.8 %	55 %
Norte de ífrica y Oriente medio	400.000	80.000	0.2 %	40 %
Sur y Sudeste de Asia	5.8 millones	780.000	0.56 %	35 %
Este de Asia y Pací­fico	640.000	130.000	0.07 %	13 %
Latino América	1.4 millones	150.000	0.5 %	25 %
Caribe	390.000	60.000	2.3 %	35 %
Este de Europa y Asia Central	700.000	250.000	0.35 %	25 %
Europa Occidental	540.000	30.000	0.24 %	25 %
América del Norte	920.000	45.000	0.6 %	20 %
Australia y Nueva Zelanda	15.000	500	0.13 %	10 %
TOTAL	36.1 millones	5.3 millones	1.1 %	47 %

A finales de 2001, 65 millones de personas habí­an sido infectadas por el VIH desde el inicio de la pandemia, de ellas 25 millones habí­an muerto ya y 40 estarí­an viviendo con el VIH/sida (9). Los últimos datos de diciembre de 2002 (Tabla II) indican que, en este momento, existen 42 millones de personas VIH positivas en el mundo, de ellas, 38,6 son adultos (19,2 mujeres) y 3,2 millones menores de 15 años (10).

Tabla II. Datos del VIH/sida en diciembre de 2002

Región	Personas con VIH/SIDA	Personas infectadas por VIH/SIDA en 2002	Porcentaje de mujeres
ífrica subsahariana	29.4 millones	3.5 millones	58 %
Norte de ífrica y Oriente medio	550.000	83.000	55 %
Sur y Sudeste de Asia	6 millones	700.000	36 %
Este de Asia y Pací­fico	1.2 millones	270.000	24 %
Latino América	1.5 millones	150.000	30 %
Caribe	440.000	60.000	50 %
Este de Europa y Asia Central	1.2 millones	250.000	27 %
Europa Occidental	570.000	30.000	35 %
América del Norte	980.000	45.000	20 %
Australia y Nueva Zelanda	15.000	500	7 %
TOTAL	42 millones	5 millones	50 %

Fuente: ONUSIDA, diciembre 2002.

El número de personas que se han infectado en este año es de alrededor de 5 millones y el de defunciones de 3,1 millones (10).

En cuanto a su distribución geográfica, se conoce que el VIH/sida está especialmente extendido en el continente africano, sobre todo en el Africa subsahariana. Así­, datos de 1995 indicaban que un 3% de la población total del subsahara, aproximadamente 10 millones de individuos, eran portadores del VIH (11), llegando algunos paí­ses de esta zona a tener una prevalencia de alrededor del 9% (12). En Uganda, que en ese momento tení­a una población de 19 millones de habitantes, existí­an 1.8 millones de personas infectadas (6), y en los distritos de Mosaka y Rakai de ese paí­s, la prevalencia de esta infección oscilaba entre el 8 y 13% respectivamente (13,14). Sin embargo, Uganda es el único paí­s de Africa en el que, como consecuencia de un plan de prevención de la enfermedad, parece que la infección está disminuyendo (15), ya que la prevalencia entre embarazadas era del 29,5 en 1992, y fue de 11,3% en 2000 (16), aunque estos datos hay que valorarlos con precaución, pues la mayorí­a de ellos corresponden a zonas urbanas y más del 80% del paí­s vive en zonas rurales, en donde la prevalencia de la infección es mayor (17). La situación era especialmente crí­tica en Botswana, en donde, según datos de la OMS (18), el 18% de la población era seropositiva. Según MH Merson, responsable durante los años 1990-1995 de los programas de la OMS en Ginebra para la erradicación del sida, pocos conocí­an en ese momento la extensión del problema en el continente africano, en donde se producen la mitad de las infecciones de sida que se dan diariamente en el mundo, constatando que en muchas ciudades africanas 1 de cada 3 embarazadas estaba infectada (19). En el momento actual, en el Africa subsahariana hay alrededor de 29,5 millones de personas infectadas por el VIH y en este año 2002 se han contagiado alrededor de 3,5 millones de personas (10). Del total mundial, a Africa corresponden el 77% de los muertos, el 70% de personas VIH positivas, el 68% de nuevas infecciones y el 90% de niños infectados y huérfanos por causa del sida. En muchos paí­ses africanos la probabilidad de que un adolescente muera de sida es superior al 50% (20). En este continente existen actualmente siete paí­ses, Botswana, Lesotho, Namibia, Suráfrica, Swazilandia, Zambia y Zimbabwe, en donde más de 1 de cada 5 personas, de 15 a 49 años, están infectadas por el VIH, y otros seis en donde esta infección se da en 1 de cada 10 habitantes (21). Pero, posiblemente el dato más escalofriante sobre la gravedad del sida en ese continente, es que para el 2010 se prevé que los huérfanos de padre y madre menores de 15 años por causa de esta enfermedad será 14 millones (Tabla III), de ellos el 95% en Africa (22). Del 15% al 25% de todos los niños, en 12 paí­ses del Africa subsahariana, serán huérfanos (21).

Tabla III.  Datos globales del VIH /Sida en 2001

Región	Personas con VIH/SIDA	Niños huérfanos por causa del Sida	Fallecidos por causa del Sida
ífrica subsahariana	28.500.000	11.000.000	2.200.000
Sur y Sudeste de Asia	5.600.000	1.800.000	400.000
Latino América	1.500.000	330.000	60.000
Asia Oriental y Pací­fico	1.000.000	85.000	35.000
Este de Europa y Asia Central	1.000.000	< 5.000	23.000
América del Norte	950.000	320.000	15.000
Europa Occidental	550.000	150.000	8.000
Norte de ífrica y Oriente medio	500.000	65.000	30.000
Caribe	420.000	250.000	40.000
Australia y Nueva Zelanda	15.000	< 1.000	< 100
TOTAL	40.000.000	14.000.000	3.000.000

Fuente: UNAIDS, Informe sobre la Epidemia de VIH/Sida, 2002

También el sur de Asia es una región en la que el sida está en permanente expansión. Aunque fue introducido en ese continente más tarde que en el resto del mundo, en diciembre de 2002 existí­an en el sur de Asia alrededor de 7,5 millones de personas VIH positivas (7). En Tailandia, según datos de 1996 (23), la prevalencia del sida entre drogadictos era del 45%, de 28% entre prostitutas y de 1,7% en mujeres embarazadas, aunque en algunas regiones concretas la prevalencia de esta infección entre varones jóvenes era del 10% y en embarazadas, oscilaba entre el 7% y el 12%, llegando a ser entre los drogadictos del 80%. Un paí­s asiático, en el que por su importante componente demográfico, puede ser el sida un problema sanitario de excepcional importancia es China. El primer caso de sida fue diagnosticado en ese paí­s en 1985. El 30 de septiembre de 2001, el ministro de sanidad chino comunicaba que habí­an 28.133 personas infectadas por el VIH, de las que 1.208 habí­an desarrollado el sida y 641 habí­an ya muerto. Sin embargo, se piensa que en abril de 2002, el número de VIH positivos podrí­a ser superior a 600.000. Incluso, diversos grupos internacionales afirman que el número de infectados puede ser de alrededor de 1,5 millones (24). UNAID sostiene que China podrá tener 10 millones de personas con VIH/sida en 2010 (25). Aunque otros grupos (23), incrementan esta cifra a los diez millones dentro de cuatro años y los 20 en 2010. También la India ese otro importante foco emergente del sida. Su gobierno estimaba que, en 2000, habí­a en ese paí­s 3,86 millones de personas infectadas, y unas proyecciones del Banco Mundial indican que, si no se toman medidas inmediatamente, la India podrá tener 37 millones de personas infectadas por el VIH en 2005, prácticamente la misma cantidad de todas las que existe actualmente en todo el mundo (26).

En diciembre de 2001, en América Latina existí­an alrededor de 1,4 millones de personas VIH positivas, lo que supone una prevalencia del 0,5% (el 30% mujeres). Estos porcentajes para el Caribe eran del 2,2% (el 50% mujeres) (27), siendo Haití­ el paí­s con mayor prevalencia de la infección, el 12% (28).

Pero no solamente en los paí­ses en ví­as de desarrollo es alarmante la prevalencia del VIH/sida, sino también en los paí­ses occidentales de elevado nivel de vida. Según datos del Centro para la Prevención y Control de las Enfermedades Infecciosas de Atlanta (CDC), en Estados Unidos, desde 1981, año en el que se detectó el primer paciente de sida, hasta 1995, habí­an contraí­do esta enfermedad alrededor de 500.000 personas (6); pero lo más alarmante es que hasta 1992, cada año se incorporan aproximadamente 40.000 nuevos individuos a este colectivo de pacientes (29), habiendo muerto hasta 1994 243.423 personas (30). En junio de 2001, 20 años después de diagnosticar el primer caso de sida en ese paí­s, esta enfermedad se ha cobrado ya 438.000 vidas, existiendo en diciembre de 2002 alrededor de 1 millón de personas VIH positivas (31).

Otra de las áreas emergentes del sida es la Europa del este, en donde la infección se está expandiendo más rápidamente que en cualquier otra parte del mundo (32). La transmisión del sida en esos paí­ses por ví­a sexual ha aumentado un 20% de 1995 a 2000. Al final de 2000 el número estimado de personas VIH positivas en la Europa del este era alrededor de 700.000, cuando en el año 1999 eran 420.000. Solamente en la Federación Rusa el número de infectados a pasado de 130.000 al finales de 1995 a 300.000 al final de 2000. En 1995 solamente en algunas ciudades aisladas se detectaron personas VIH positivas. A finales de 2000 se habí­an detectado en 82 de las 89 regiones de la Federación. Ucrania tení­a 110.000 VIH positivos en 1997 y alrededor de 240.000 en 2000 (33). En 2001 comunicaron 75.000 nuevos infectados, en Rusia, lo que ha hecho que en 3 años se haya triplicado el número de VIH positivos. Aunque, según otras fuentes, en 2001 se habrí­an producido en la Federación Rusa 250.000 nuevas infecciones (30), por lo que se calcula que, en este momento puede existir 1 millón de seropositivos en ese paí­s (34).

En España, los casos diagnosticados en 1996 ascendí­an a 5301, el 76% con edades comprendidas entre 25 y 39 años. En ese año España ya tení­a una tasa de individuos HIV positivos de 16,5 casos por 100.000 habitantes, la más alta de Europa (35), siendo, por otro lado, el paí­s de la Europa Occidental con mayor incremento anual de casos de sida, un 14.2% en 1994, con respecto al año anterior (36). Desde 1981, año del inicio de la epidemia, hasta el 31 de marzo de 1997, el total de casos de sida notificados en el Registro Nacional ascendí­a a 45.102, siendo el número de infectados alrededor de 120.000 (37). En 2000, se habí­an comunicado 59.466 casos, de los que el 55% han fallecido. Más del 80% son hombres. Por grupos de edades, 18.000 tení­an entre 30 y 40 años; 14.607 entre 25 y 29 años y 10.000 entre 35 y 39. Los niños menores de 5 años eran 929 (38). En 2001 España fue el paí­s de la Unión Europea que, registró mayor número de nuevos casos de sida, un total de 2.297, lo que representa la cuarta parte de los declarados en el conjunto de la Unión, donde se notificaron los 8.210 nuevos casos (39). La tasa actual de nuevas infecciones en España es de 8/100.000 habitantes, lo que sigue siendo alto, pues esta cifra en la Unión Europea oscila entre el 4 y 7/100.000 (40). Esta alta incidencia de nuevas infecciones hace que en España en diciembre de 2002 existan alrededor de 130.000 personas portadoras del VIH. Sin embargo, el número de casos de sida, gracias a los nuevos tratamientos antiretrovirales, sigue disminuyendo, como ocurre en la gran mayorí­a de los paí­ses occidentales, por lo que el porcentaje de nuevos casos fue un 14% menor que en el año 2000 (41).

Para concluir esta pequeña evaluación estadí­stica sobre la prevalencia del sida, cabrí­a destacar que, según datos de la OMS, en 1995, cada dí­a 10.000 nuevas personas se infectaba por el VIH, lo que aproximadamente suponí­a un nuevo infectado cada 8,5 segundos (4,5). En este momento (2002), se estima que estas cifras se han elevado a 14.000 o 15.000 nuevas infecciones diarias (9).

Tabla IV.- Prevalencia del VIH entre los jóvenes de 15 a 24 años de edad en todo el mundo a fines de 1.999

Fuente: ONUSIDA, Programa 200O/162

Pero no solamente los datos estadí­sticos sobre la extensión del sida son de gran relevancia, sino también la especial incidencia de esta infección en determinados grupos sociales. En este sentido, se constata (Tabla IV) la elevada prevalencia del VIH entre los jóvenes de 15 a 24 años de edad en el mundo a finales de 1999. Esto hace que el sida sea la primera causa de muerte entre los jóvenes de algunos paí­ses desarrollados. Así­, según el CDC norteamericano, el sida en 1994 fue la primera causa de muerte entre los varones de 25 a 44 años, ya que de cada 100.000 jóvenes adultos comprendidos en esa edad, 35 murieron por causa del sida y 32 por accidente de tráfico (42). En nuestro paí­s, las cifras eran parecidas, siendo también el sida la primera causa de muerte entre los varones de 25 a 40 años (36). Aunque afortunadamente estos porcentajes de mortalidad por causa del sida entre los jóvenes de los paí­ses occidentales, han disminuido sustancialmente con la introducción de las nuevas terapias combinadas antirretrovirales, circunstancia que no se da en los paí­ses en ví­as de desarrollo por no poder utilizarse los mismos por su elevado coste. También en mujeres jóvenes, en edad fértil, la incidencia es muy elevada. En Estados Unidos, aproximadamente 100.000 de estas mujeres, son portadoras del virus HIV, siendo el sida la tercera causa de muerte entre mujeres de 25 a 44 años (43).

Otra área social en la que esta enfermedad está especialmente extendida es en la de la prostitución. Así­, se estima que en el Zaire un tercio de las prostitutas son HIV positivas, aunque en algunas áreas africanas, el porcentaje de prostitutas infectadas podrí­a llegar a ser del 90% (44). En Bombay, en donde existen alrededor de 100.000 prostitutas, alrededor de un tercio de ellas son HIV positivas (45, 46). Si se tiene en cuenta que cada una de estas mujeres recibe alrededor de 5 clientes por noche (45), y que la posibilidad de contagio por un solo contacto en este tipo de relación sexual oscila entre el 3 y 5%, se puede deducir el número de posibles nuevos individuos que cada dí­a pueden, en aquella ciudad, incrementar los VIH positivos.

Otro aspecto de salud pública, en donde el sida esta impactando fuertemente, es en la expectativa de vida. En algunos paí­ses africanos no pasará ésta de los 30 años. Si las circunstancias de la epidemia no varí­an, la posibilidad de que un muchacho, que tuviera 15 años en 1999, muera de sida, es del 65% en Suráfrica y del 90% en Bostwana (47).

Pero no solamente los datos sobre el número de individuos afectados, o la consideración de su mayor incidencia en determinados colectivos sociales, generalmente los más deprimidos, sino también las consecuencias económicas de esta enfermedad merecen ser tenidas en consideración. Según datos del CDC, en Estados Unidos, el tratamiento y cuidado de un paciente con sida, puede llegar a costar 120.000 dólares (48) sin embargo, datos más recientes indican que el tratamiento puede oscilar entre 2.500 dólares/persona/año, cuando se utilizan nucleosidos, y 8.000 dólares/persona/año, cuando se utilizan inhibidores de las proteosas (49). En España, el coste de la atención de uno de estos pacientes, es de alrededor de 1 millón de pesetas al año (50), lo que supone que el coste global económico para la atención de los pacientes con sida es de unos 80.000 millones de pesetas anuales, alrededor del 2% del presupuesto sanitario nacional (50). Aunque estos datos son importantes, sin duda es incluso más estremecedor pensar que en los paí­ses africanos en los que hay una mayor prevalencia del sida, la renta per capita no suele ser superior a los 100 dólares por año, por lo que es difí­cil saber como van a poder asumir la responsabilidad económica de tratar a sus enfermos de sida, cuando el coste de un tratamiento puede ser hasta 75 veces superior al total de lo que ese ciudadano ingresa en un año. Es este un dato económico objetivo que sin duda tiene que hacer reflexionar a la opulenta sociedad occidental. En este sentido es amplia la campaña internacional, reflejada en los últimos congresos sobre el sida, y en general en acciones promovidas por organismos gubernamentales y medios de comunicación social, sobre la ineludible necesidad de reducir el coste de estos tratamientos en los paí­ses en ví­as de desarrollo, aspectos que fundamentalmente pasa por la fabricación de medicamentos genéricos en las propias zonas geográficas donde van a ser utilizados (1, 20, 51, 52, 53). Aun así­, expertos en la materia han calculado que un plan global para luchar eficazmente contra la erradicación del sida podrí­a costar alrededor de 9.000 millones de dólares al año (54),

Como anteriormente comentábamos una de las regiones de mayor expansión del sida es el sur de Asia, por lo que volviendo sobre los datos económicos, se puede prever que el sida costará para final de esta década a la economí­a asiática, más de 52 mil millones de dólares (19) y que en algunos paí­ses concretos la repercusión económica de esta enfermedad puede ser especialmente grave. Así­, se prevé que Tailandia tendrá que destinar alrededor de 1,4 billones de pesetas en los próximos 5 años al VIH/sida (47). Finalmente, después de esta breve evaluación sobre la extensión del sida en el momento actual, puede ser de interés referir algunas de las proyecciones que sobre su futura evolución se han realizado. En relación con ello, las perspectivas no parecen más halagí¼eñas. Así­ la OMS preveí­a, que en el año 2.000, podrán existir en el mundo entre 30 y 40 millones de personas HIV positivas (55, 56), cosa que se ha confirmado. De ellas, 15 millones mujeres, y 3 millones niños, estando el 90% de los infectados en paí­ses del tercer mundo (47), alrededor de la mitad, unos 20 millones, en Africa (32). Proyecciones de la OMS de diciembre de 2002 indican que entre el año 2002 y el 2010, 45 millones de personas se infectaran por el VIH en 126 paí­ses subdesarrollados (10).

TRANSMISION DEL SIDA.

Con la introducción de las terapias antirretrovirales y muy especialmente con su aplicación en las etapas iniciales de la enfermedad, se está consiguiendo prolongar la supervivencia de los pacientes con sida, lo que ha supuesto que para muchos enfermos pase a ser una enfermedad crónica a largo plazo, en lugar de una enfermedad mortal a corto. Pero de todas formas, el remedio más eficaz para erradicarla sigue siendo la prevención de su transmisión, por lo que las campañas con esta finalidad son de gran importancia social.

El VIH se puede transmitir por cuatro ví­as: sexual, contacto sanguí­neo, algunos lí­quidos orgánicos, y por la denominada transmisión vertical entre madre e hijo, generalmente en el momento del parto. Desde que se descubrió la enfermedad, en el mundo occidental, el 39,4% de los contagios ha sido debido al uso de jeringuillas infectadas, el 17,6% a relaciones heterosexuales y el 32,6% relaciones homosexuales (39). Sin embargo, estos porcentajes varí­an grandemente cuando se consideran en el total del mundo, ya que el mayor porcentaje se contagia por ví­a heterosexual (Tabla V).

Tabla V. Transmisión del VIH. Datos globales sobre las distintas ví­as de contagio en 2000 (7)

Ví­as de contagio	Porcentaje global
Transfusión sanguí­nea	3.5
Madre ““ hijo	5-10
Ví­a sexual	70-80
Heterosexual	60-70
Homosexual	5-10
Drogadicción	5-10
Personal sanitario contagiado	< 0.01

En nuestro paí­s, según datos de 1995 (57), las principales ví­as de transmisión eran: drogas inyectables (65.6%), contagio heterosexual (12,8%), prácticas homosexuales (11.1%), transmisión por transfusiones de sangre (1,2%) y la transmisión vertical madre-hijo (0.9%). En el informe del Plan Nacional sobre el Sida correspondiente al año 2000, las ví­as de contagio son, 56% drogadicción; relaciones heterosexuales 22% (en las mujeres 39%, homosexuales 11% (58). De estas formas de transmisión merece referirse brevemente a la vertical, porque con los nuevos tratamientos antirretrovirales casi ha sido erradicada en los paí­ses occidentales. La mayorí­a de los niños con VIH son infectados por sus madres durante el embarazo, el parto o la lactancia. Sin tratamiento, las tasas de transmisión de la madre al hijo oscilan entre el 15% al 20%, porcentajes que pueden incrementarse de un 10% a un 20% más por la lactancia materna (27, 59). Sin embargo, con el uso de los nuevos fármacos antirretrovirales, las cesáreas electivas y la alimentación artificial desde el nacimiento la transmisión vertical del sida se ha reducido, en los paí­ses occidentales, a menos del 2% (27, 59).

Transmisión heterosexual. Como tal se define aquella derivada de un contacto heterosexual con una persona HIV positiva, con independencia de si esa persona pertenece o no a un grupo de riesgo (60). Diversos factores pueden influir en la transmisión heterosexual del VIH, como son la frecuencia y tipo del contacto sexual, el uso o no de preservativo, la situación inmunológica del sujeto sano, la circuncisión (en el hombre), y que algún miembro de la pareja padezca otras enfermedades de transmisión sexual. También son importantes la carga viral (número de virus por mm³ de sangre) (61), la presencia o no de receptores celulares en el sujeto sano, y el uso o no de fármacos antirretrovirales (62). Con una carga viral de menos de 1.500 copias de ARN de VIH por mm³, difí­cilmente se transmite la infección (62). Por ello, la capacidad infectante del portador del VIH puede variar en los distintos momentos de la enfermedad y por supuesto entre los distintos sujetos (63). En 1994, de los aproximadamente 28 millones de personas HIV positivas que existí­an en el mundo, del 75% a 85% se habí­an contagiado por ví­a heterosexual (8). En Europa estas cifras, en 1991, oscilaban entre 4.5% en España y 42.5% en Bélgica (64). Una constante que se da en la mayorí­a de los paí­ses desarrollados, es el incremento de la transmisión heterosexual del sida. Así­, en EEUU entre 1989 y 1999 se produjo un incremento del contagio heterosexual del 265% (1.954 casos en 1989 y 7.139 en 1999). En 1989 el 62% de todos los casos de sida declarados se habí­an contagiado por ví­a homosexual. Este porcentaje fue del 48% en 1994 y del 37% en 1999, es decir entre 1989 y 1999 se produjo un descenso en el contagio homosexual del 26.5% (65). Según otros datos entre 1985 y 1993 la disminución fue del 65% el 46% (66). En España, el porcentaje del contagio heterosexual del sida era del 3% en 1988, 4,5% en 1991, 12.8% en 1995 y 17,5% en 1996 (67). Aunque en 2002 el contagio ligado al consumo de drogas por ví­a intravenosa sigue siendo el más prevalente (52%) en nuestro paí­s, los casos de transmisión heterosexual pasan a ser ya el 24% del total (40% en mujeres) (68). Sin embargo, en los paí­ses en ví­as de desarrollo, los porcentajes de transmisión heterosexual del sida son mucho más elevadas. Así­, en ífrica más del 80% de los nuevos infectados lo son por ví­a heterosexual (9), y en la India, el 83% de las infecciones son por esta ví­a (11).

Al analizar estos datos, y valorar su repercusión en la expansión de la epidemia, hay que tener en cuenta que, la transmisión heterosexual es la más difí­cil de evaluar, por lo que su control tiene una importancia capital cuando se quieren evaluar las posibilidades de erradicación de esta enfermedad. Esta dificultad de control se agrava, porque en ocasiones los infectados por el VIH desconocen esta circunstancia y pueden con sus relaciones sexuales transmitir la infección aún sin saberlo, con el efecto multiplicador de contagio que ello supone. En este sentido, es muy demostrativa la experiencia de un ingeniero belga (69), que desconociendo que era portador del virus del sida, habí­a mantenido relaciones sexuales con 19 mujeres distintas durante 3 años. Cuando se detectó que era HIV positivo se examinaron a aquellas 19 compañeras sexuales y se pudo comprobar que 11 de ellas habí­an sido contagiadas. También en Nueva York, un hombre infectado por el sida, habrí­a contagiado a 13 mujeres de las 42 con quien tuvo relaciones sexuales (70). En relación con esto, cabe destacar, que uno de cada tres pacientes de sida diagnosticados en 2001, y más de la mitad de los que contrajeron la infección por transmisión sexual, desconocí­an que estaban infectados por el VIH hasta que desarrollaron el sida (32).

Al considerar el contagio por ví­a heterosexual , también hay que valorar las posibilidades de contagio por relación sexual, que pueden variar desde el 1/1000 al 1/10 (71, 72), aunque la misma para los hombres expuestos a prostitutas infectadas es, mayor entre el 3 al 5%. Datos obtenidos de parejas heterófilas en Estados Unidos y Europa (72), indican que estas posibilidades de contagio por contacto sexual varí­an entre el 0,0001 al 0,0014. En paí­ses en ví­as de desarrollo y en determinados grupos sociales, esta probabilidad es mayor. Así­, en parejas tailandesas es del 0,002. Sin embargo, en las relaciones con prostitutas en ese paí­s, y en Kenia, la probabilidad es mayor, de 0,056 a 0,100. En Uganda (73), la probabilidad de contagio por relación sexual era del 0,0011.

C) MEDIDAS GENERALES PARA PREVENIR LA TRANSMISION DEL SIDA.

Para evitar o reducir la transmisión del sida por ví­a sexual, solo existen tres tipos de medidas: continencia sexual, relaciones sexuales con personas sanas, y utilización del preservativo en caso de promiscuidad sexual. Más adelante nos referiremos a las medidas de prevención recomendadas por distintas instituciones médicas, pero ahora vamos a comentar más especí­ficamente la utilización del preservativo. El preservativo es recomendado por distintos colectivos polí­ticos y sociales como el método idóneo para evitar la transmisión sexual del sida, y en este sentido se han promovido amplias campañas en las que se suele equiparar el denominado sexo seguro (sin posibilidad de contagio) con la utilización del preservativo. A nuestro juicio, este aserto está muy lejos de la realidad cientí­fica y a ello vamos a dedicar los siguientes párrafos.

Para analizar la eficacia del preservativo como medio para prevenir la transmisión del sida, vamos a valorar primero su eficacia en otras circunstancias en las que también es utilizado. Si en ellas funcionara adecuadamente, se podrí­a inferir que también podrí­a funcionar con respecto a la transmisión del sida.

El preservativo como medio contragestativo. En general, se puede decir que el preservativo tiene un elevado número de fallos para prevenir embarazos no deseados. En este sentido, si se define este í­ndice de fallos como el número de embarazos en parejas que utilizan el preservativo durante un año, encontramos que el mismo, según distintas fuentes, es de un 3.6% (74), 3 a 28% (75), 8 al 15% (76), 14% (77), 10 al 15% (78), 13% (79), entre el 9 y 14%, para menores de 25 años del 17.9% (80). Son por tanto, abundantes los datos que indican que el í­ndice de fallos del preservativo, para prevenir embarazos no deseados, oscila alrededor del 10%. Es, por tanto, uno de los métodos contraceptivos menos seguros. Por ello, si falla para prevenir los embarazos no deseados, es fácilmente deducible cuanto más podrá fallar para prevenir una enfermedad de transmisión sexual como el sida.

También el preservativo falla como método para evitar la transmisión de otras enfermedades sexuales distintas al sida. Así­, un informe de la OMS (81) indica que los usuarios del preservativo tienen dos tercios de posibilidades, en relación con los que no lo utilizan, de evitar la transmisión de gonorrea, tricomoniasis, o infecciones por clamidias. Es decir, que la protección serí­a aproximadamente del 66%. Siendo esta protección aún menor en el caso del herpes simplex (82). De forma general, según un reciente informe de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, la evidencia epidemiológica es insuficiente para determinar la efectividad de los preservativos en la prevención de las enfermedades de transmisión sexual. Recientemente un panel de 28 expertos de los NIH, de los CDC de Atlanta, de la FDA y de la Agencia para el Desarrollo Internacional de Estados Unidos, han analizando 138 estudios sobre el uso de los preservativos, y su eficacia en la prevención de enfermedades de transmisión sexual. Este estudio revela una reducción del riesgo de transmisión de gonorrea en los hombres del 49% (83). Como consecuencia de todo lo anterior está ampliamente constatado que, tras las intensas campañas para la utilización del preservativos en los paí­ses occidentales, las enfermedades de transmisión sexual, no sólo no han disminuido sino que han aumentado (84, 85).

Aunque estos datos indirectos pueden indicar el valor que el preservativo tiene en la prevención de la transmisión del sida, sin duda, lo más adecuado es referirse a aquellos estudios en los que especí­ficamente se analiza esta cuestión. Aunque existen datos aislados (79, 86, 87, 88) que sugieren que la utilización del preservativo no garantiza el denominado sexo seguro, a principios de los noventa, no estaba bien establecido en que medida el preservativo podí­a proteger de la infección por enfermedades de transmisión sexual. En relación con ello, es crucial un estudio publicado en 1993, en el que se recogí­an datos relacionados con la eficacia del preservativo para prevenir la transmisión del sida por ví­a heterosexual (80). En él se utilizaban datos procedentes de todos los artí­culos publicados en lengua inglesa antes de julio de 1990, en revistas de garantizada calidad cientí­fica, analizados conjuntamente en un detallado estudio multicéntrico. Como conclusión más significativa, se constata que el preservativo, reduce el riesgo de infección por el HIV aproximadamente un 69%. Es decir, ésta serí­a la capacidad del preservativo para prevenir el contagio del sida, en unas relaciones heterosexuales normales, en las que habitualmente se utilizara. También según datos de la OMS (82), de ese mismo tiempo, el riesgo relativo de contagio para los usuarios del preservativo serí­a muy similar al del trabajo anterior, aproximadamente un 40%. Datos más recientes ofrecidos por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (65), indican que el preservativo reduce en un 85% el riesgo de transmisión del VIH.

Pero sin duda, los estudios más eficaces deben ser aquellos realizados en parejas heterólogas para la infección por el VIH, entendiendo por tal, aquellas en las que uno de sus miembros es portador del virus y el otro no. Evidentemente, estos estudios son difí­ciles de realizar, por su propia naturaleza, pues incluso no serí­a ético recomendar a algunas de estas parejas que no utilizaran el preservativo, con el único objetivo de conocer el porcentaje de contagios de los miembros sanos. Pero a pesar de ello, existen algunos estudios en que se ha abordado este tema. Padian y col (89, 90), en un interesante trabajo sobre transmisión heterosexual del sida, concluyen que la utilización del preservativo no se asociaba de forma directa y estadí­sticamente significativa con una adecuada protección contra la infección, aunque en este estudio la heterogeneidad de la muestra y las circunstancias personales de los sujetos, no eran las idóneas para este tipo de trabajos. En otra publicación se constata que la seroconversión en parejas que utilizan permanentemente el preservativo es de aproximadamente 1,5% personas/año (91), aunque otros indican que el fallo del preservativo para prevenir la transmisión del sida puede llegar a ser del 17%. Fischl et al (92) refieren, en un estudio en el que participaron 45 parejas heterólogas con sida, y en las que se realizó un seguimiento durante dos años, para valorar la posible seroconversión del miembro sano que de las 45 parejas, 10 utilizaron sistemáticamente el preservativo y en una de ellas (10%), el miembro sano resultó contagiado durante este periodo de tiempo. De las parejas que no utilizaron sistemáticamente el preservativo, en 12 de ellas, el miembro sano se contagió, durante el tiempo que duró el estudio. Estos datos indican que en una relación heterosexual, utilizando el preservativo, disminuye el riesgo de contagio del sida, pero no se elimina totalmente. Pero sin duda los estudios más interesantes son los realizados entre parejas heterólogas de hemofí­licos. En este sentido se han publicado ocho estudios (93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100), en los que se detecta que el porcentaje medio de seroconversiones era del 14%, oscilando entre 4% y 19%. Sin embargo, excepto en dos estudios (93, 94), en los demás no se garantiza el uso sistemático del preservativo. Solamente en el trabajo de Laurian y col (93), se estudian parejas heterólogas de hemofí­licos, que siempre utilizaron adecuadamente el preservativo. Se evaluaron 14 parejas que fueron seguidas durante dos años. En los primeros resultados analizados no se constató seroconversión de ninguno de los miembros sanos. Sin embargo, un poco más tarde, este mismo grupo cientí­fico (94), utilizando técnicas más sensibles para detectar los sujetos HIV positivos, encontraron, al reevaluar 11 de estas parejas, que habí­an utilizado el preservativo correctamente, que 3 mujeres se habí­an positivizado (27%). Por ello, sin exagerar, se podrí­a afirmar, que, haciendo un calculo medio aproximativo, el porcentaje de compañeros sanos que en un año de relaciones sexuales, utilizando correctamente el preservativo se habí­an contagiado no fue menor del 5%, lo que indica, que tras 10 años de relaciones sexuales en parejas heterosexuales que utilizaran el preservativo, aproximadamente la mitad de la personas sanas se habrí­an contagiado.

Las causas por las que el preservativo puede fallar en la prevención del contagio del sida son muy variadas (83, 101, 102). Una posibilidad es su mala utilización, que muchas veces depende de las dificultades propias de usarlo adecuadamente en tales circunstancias (83). También hay que tener en cuenta que, al igual que el semen, los lí­quidos preseminales pueden contener el virus, por lo que es posible que el contagio pueda realizarse antes de que se haya utilizado el preservativo. También existe un porcentaje de fallos atribuibles a rotura del mismo. En un estudio prospectivo se detectó que este porcentaje oscilaba alrededor del 1% al 12% en el coito vaginal, pero que era superior en las relaciones homosexuales (83). Estas cifras se confirman en diversos estudios retrospectivos (103, 104). También se ha especulado sobre el paso del virus a través de los poros del látex, habiéndose comprobado que utilizando partí­culas de poliestireno de 110 nm de tamaño, en 29 de 89 preservativos valorados (33%), se constataba paso de partí­culas a través del látex (105), lo que indica que el porcentaje medio de eyaculado que puede atravesar el látex serí­a de un 0.01% aproximadamente (105). Esto sugiere que los preservativos de látex pueden sustancialmente reducir, pero no eliminar, el riesgo de transmisión del VIH. Igualmente, y como consecuencia de la evaluación de control de calidad que habitualmente realizan diversas instituciones sanitarias de EEUU, se ha podido comprobar, que, en 38.000 preservativos de 165 lotes diferentes, cuando éstos eran de fabricación estadounidense, 12% tení­an escapes superiores al permitido en este paí­s. Cuando los preservativos no estaban fabricados en EEUU, este porcentaje se elevaba al 21% (106).

Como hemos comentado al referirnos a las enfermedades de transmisión sexual, si el preservativo fuera realmente eficaz para evitar la transmisión del sida, los casos de contagio por virus HIV habrí­an tenido que descender en aquellos paí­ses en los que se han promovido importantes campañas para su utilización, como medio habitual para evitar la transmisión del sida. Sin embargo, como se deduce de la literatura cientí­fica, las cosas no parece que hayan ido por ese camino.

Y, ¿cómo se puede explicar que la incidencia de la infección por VIH no haya disminuido tras campañas masivas recomendando su utilización?. A nuestro juicio, es evidente que con de estas campañas se está propiciando una trivialización de las relaciones sexuales, como consecuencia del mensaje que une la utilización del preservativo a sexo seguro. Por ello, aunque porcentualmente la posibilidad de contagio sea menor, en cifras absolutas los contagios aumentan. En efecto, si como hemos visto, aunque la utilización del preservativo reduzca el riesgo de contagio aproximadamente en un 70-85%, si las relaciones sexuales se incrementaran, cinco veces, cosa bastante probable, la posibilidad de contagio global aumentarí­a alrededor de un 15%. Esto explica que, el número de personas infectadas por el VIH, siga aumentando en todos aquellos paí­ses del área occidental, que únicamente han basado sus campañas para prevenir esta infección en la utilización del preservativo.

Por ello, ¿cuales serí­an las medidas más recomendables actualmente para prevenir la transmisión del sida?. La observación de que el preservativo falla en determinado porcentaje de veces para prevenir la infección por el VIH, ha llevado a distintos organismos internacionales y a distintos expertos en la materia, a alertar sobre la realidad de que el preservativo de ninguna manera es un medio seguro para impedir la transmisión del VIH y que ésto solo se consigue con la abstinencia sexual o con la relación sexual con una pareja sana. En este sentido, el CDC recomienda “que la abstinencia y las relaciones con una pareja sana son las únicas estrategias absolutamente seguras para prevenir el sida. El adecuado uso del condón en cada acto sexual puede reducir, pero no eliminar el riesgo de transmisión de enfermedades sexuales. Los individuos infectados por el HIV tienen que saber que el preservativo no elimina el riesgo de transmisión del sida a otros” (107). Otros autores sugieren que, “el mejor consejo para evitar la transmisión del sida es abstenerse de las relaciones sexuales, y para aquellos con riesgo de infectarse, seguir una relación monógama con una pareja sana”. “El uso del condón en las relaciones sexuales reduce pero no elimina totalmente el riesgo de transmisión del sida” (108). “La abstinencia, o una relación sexual mutuamente fiel con un compañero no infectado, es la única manera segura de evitar la transmisión sexual del sida. Los condones ofrecen una buena protección, pero no perfecta” (109). Sobre esta última afirmación conviene tener en cuenta que se recoge en un número de Populations Reports dedicado a tratar de difundir la utilización del preservativo. Basándose en todo lo anterior, uno de los últimos ministros italiano de sanidad Francesco Onofre, realizó en 1994 unas declaraciones en las que afirmaba que la monogamia y la fidelidad eran el mejor método para prevenir la expansión del sida, como base de una campaña de erradicación de esta enfermedad en su paí­s (110). No hay que decir que dichas declaraciones constituyeron una piedra de escándalo para muchas de las instituciones que promueven la utilización del preservativo como único método para prevenir la expansión del sida.

Una pregunta que surge de inmediato al valorar las campañas realizadas para la utilización del preservativo, como medio idóneo para evitar la transmisión del sida es ¿por qué, si los datos sobre la no total eficacia del preservativo para prevenir el sida son tan objetivos, existen tan pertinaces campañas en los paí­ses occidentales, recomendando su utilización, como medio idóneo para evitar la transmisión de esta enfermedad?. ¿Se podrí­a pensar que existe una actitud equivocada de forma generalizada en los que proponen estas medidas? ¿Más aún, se podrí­a ni siquiera sugerir, que existe una actitud no bien intencionada? Creo que esto es impensable y que los que proponen tales campañas tendrán, o creerán tener, razones que les induzcan a proponerlas como adecuadas, o al menos razones que les impidan proponer, con mayor coraje moral, otras que parecen más eficaces. Pero ¿a qué se puede deber esta actitud, un tanto timorata, para no sugerir que el mejor medio para prevenir la expansión del sida es la continencia sexual y en su caso las relaciones sexuales con un compañero/a sano, y que el preservativo deberí­a quedar limitado a aquellas personas que quieran practicar la promiscuidad sexual, pero sabiendo que con su uso únicamente se reduce las posibilidades de contagio, no las elimina completamente?. Con palabras de la Comisión Episcopal Española para la Defensa de la Vida (111), se podrí­a decir que, las medidas utilizadas para prevenir el sida tienen una peculiaridad que las individualiza con respecto a otro tipo de enfermedades, y es que las mismas van ligadas a comportamientos personales con una amplia carga ética, ya que van unidas fundamentalmente a la actividad sexual, por lo que su prevención se relaciona directamente con medidas que pueden afectar al área de las libertades individuales. Y aquí­ surge el conflicto. Se admiten otras medidas coactivas para otros problemas sociales, pero en el caso del sida, se opina que estas medidas pueden suponer una intromisión en la libertad personal, ya que los comportamientos sexuales se consideran hoy dí­a como intrí­nsecamente unidos a la más absoluta autonomí­a individual. Por ello, ninguna autoridad, social, religiosa o polí­tica, estarí­a legitimada para inmiscuirse en las actitudes que individualmente cada uno adopte en esta materia. Cualquier actitud que se tome en este sentido, se considera como una extralimitación de la autoridad, que vulnera la estricta neutralidad que debe presidir sus acciones. Aún más, existe el convencimiento de que el hombre limita su libertad cuando ha de sujetar sus comportamientos a actitudes dependientes de las propias leyes de la naturaleza, de forma que su conducta se ajuste a los fines para los que esas leyes han sido creadas. El hombre serí­a solamente auténticamente libre cuando pudiera reelaborar esas leyes de acuerdo con sus propios intereses. En este sentido, si la obtención de placer se considera como fin único, o al menos principal, de la actividad sexual, cualquier actitud estarí­a justificada, cuando de conseguir ese placer se trata, por supuesto la promiscuidad sexual, e incluso la homosexualidad. Por ello, la sociedad, y los poderes públicos, como expresión organizativa de la misma, se ven dificultados para proponer normas que puedan teóricamente interferir con ese sentido tan estrictamente individualista de la actividad sexual. Lo mismo se podrí­a decir de la droga, y en general sobre cualquier conducta humana, que pudiera ser considerada como una actitud alternativa, y en consecuencia tan respetable como cualquier otra. Por ello, como las medidas preventivas para evitar la propagación del sida, entran directamente en colisión con la ideologí­a de la revolución sexual a que nos estamos refiriendo, hace que las mismas se propongan con timidez, ya que, como anteriormente se ha comentado, podrí­an considerarse una extralimitación de la autoridad, con la negativa opinión que a la sociedad occidental merece hoy cualquier actitud que mí­nimamente rozara lo que pudiera ser catalogado como dictatorial.

Parece evidente, por tanto, que la expansión del sida está muy directamente ligada a los cambios de conducta, que, en relación con la actividad sexual, se han producido en nuestra sociedad en los últimos años, gran parte de ellos debidos a la aparición de los medios contragestativos de carácter quí­mico, especialmente la pí­ldora. En este sentido, son muy significativas las declaraciones que Luc Montaigner, descubridor del virus del sida, hizo en Barcelona, ante un auditorio de más de mil jóvenes. Afirmaba Montaigner: “es posible que en el caso del sida se hayan creado condiciones para su desarrollo, la promiscuidad, el libertinaje sexual. Si se hace historia se puede decir que el sida es el hijo de la pí­ldora anticonceptiva” (112). Seguramente muy pocas autoridades, ni voces destacadas, de nuestra sociedad occidental, tendrí­an la fortaleza ética para realizar unas declaraciones como éstas, al afirmar que la pí­ldora anticonceptiva está en la raí­z de la expansión del sida.

 

 

 

D) VALORACION DE LAS CAMPAí‘AS PROMOVIDAS PARA EVITAR LA TRANSMISION DEL SIDA.

Como anteriormente se ha comentado, la mayorí­a de las campañas gubernamentales promovidas para reducir la expansión VIH/sida, están basadas en promover la utilización del preservativo. Como consecuencia de todo lo anteriormente expuesto, parece que, dichas campañas no son adecuadas, ya que se centran exclusivamente en la utilización de un método que por si mismo no garantiza el fin que en estas campañas se quiere conseguir.

Para que una campaña para prevenir la expansión del sida fuera eficaz, deberí­a seguir las siguientes directrices: a) tratar de promover soluciones, acordes con objetivos criterios cientí­ficos. b) Dar a la población, y especialmente a los jóvenes, una información cientí­fica veraz, para que después pudieran actuar en consecuencia.

En relación con el primer punto, parece indudable, que, debido a los fallos del preservativo para evitar la transmisión del VIH, la única solución verdaderamente eficaz, es la abstinencia de relaciones sexuales promiscuas, o tenerlas con de una pareja sana. Sin duda, para que esta medida pudiera ser efectiva, en una sociedad, en la que como ya se ha comentado, las libertades sexuales, son paradigma de las libertades individuales, dicha campaña deberí­a ir precedida de otra, no menos importante, sobre el significado de la sexualidad humana. Sin una adecuada educación sexual es imposible plantear ninguna medida de continencia que pueda ser aceptada como un valor positivo por la sociedad, especialmente por los más jóvenes. Una sociedad en la que la actividad sexual quedara reducida a su utilización dentro de parejas estables sanas, habrí­a puesto en marcha la medida profiláctica más eficaz para la prevención de esta terrible enfermedad. Para aquellas personas que deseen tener relaciones sexuales fuera del contexto de una pareja estable, es decir cuando se quiere vivir promiscuidad sexual, el único camino para reducir, pero no para prevenir con total seguridad, el contagio por el VIH, es la utilización del preservativo. Ahora bien, en este último caso, al recomendar su uso, habrí­a que dejar bien establecido que esto no significa sexo seguro, con el fin de evitar que, como anteriormente se ha comentado, esta falsa seguridad promueva mayor número de contactos sexuales y con ello, no sólo se reduzca la expansión del VIH, sino que se incremente su difusión.

 

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Publicado en Provida Press, n. 118