keywords: determinación muerte, muerte encefálica, parada cardio-respiratoria, criterios Harward, muerte, conciencia, corteza cerebral (Comentario en torno al artículo sobre la muerte del Dr. Alejandro Serani: “˜La muerte”™ encefálica y la determinación práctica de la muerte: otra opinión disidente. Cuadernos de Bioética, nº 37, 1ª 1999) I. Introducción Una paradoja se manifiesta en …
keywords: determinación muerte, muerte encefálica, parada cardio-respiratoria, criterios Harward, muerte, conciencia, corteza cerebral
(Comentario en torno al artículo sobre la muerte del Dr. Alejandro Serani: “˜La muerte”™ encefálica y la determinación práctica de la muerte: otra opinión disidente. Cuadernos de Bioética, nº 37, 1ª 1999)
I. Introducción
Una paradoja se manifiesta en el debate actual sobre la muerte. La concepción de la muerte generalmente aceptada ha alcanzado un grado de aprobación social que es poco común en relación con otros problemas en el campo de la bioética. Sin embargo, es a fines de los años noventa que varios distinguidos estudiosos se han unido en torno a dos problemas interrelacionados. Estos autores se oponen a la noción de que el encéfalo constituye el órgano rector y crítico en el organismo humano (1-5) y, en general se propone desvincular la definición de la muerte de la pregunta acerca de cuando es lícito proceder a la extracción de órganos para trasplantes. Se argumenta que el concepto encefalocéntrico de la muerte es no sólo erróneo sino que impide la implementación de políticas más liberales dirigidas a aumentar la disponibilidad de órganos para trasplantes (3).
No hay duda de lo delicado y difícil del tema, y del misterio que en un último análisis envuelve el problema de la muerte. Lo anterior solicita la mayor humildad y apertura en la investigación del mismo. Al mismo tiempo el tema requiere una contextualización en la escena contemporánea de acuerdo con sus más significativas connotaciones. El debate actual se da en un contexto de particular relevancia. Me refiero al que ha planteado Juan Pablo II al referirse a la confrontación entre dos culturas: la “cultura de la vida” y la “cultura de la muerte.” (6) Múltiples factores interactúan en dicha confrontación. La elaboración teórica de los problemas, las conclusiones resultantes, pasan a formar parte del drama social al cual se ha referido muy centralmente Su Santidad.
Existe una tendencia en las sociedades occidentales según la cual la determinación de la muerte pudiera llegar a desvincularse de una racionalidad basada en el análisis de datos biológicos fundamentales, en su interrelación con el conocimiento aportado por otras disciplinas. En su lugar, dicha determinación pasaría a depender del concepto filosófico de persona sustentado por quienes cuenten con el poder de decisión. Se da en la actualidad un esfuerzo sistemático por desarticular en el plano teórico las bases de la ética tradicional. En torno al concepto de persona giran las más importantes cuestiones del debate bioético actual. De ahí la importancia de una racionalidad que capte la intrínseca unidad bio-psicosocio-espiritual de la persona humana.(7) Considero, contrario a lo que se propone, que no es posible separar la pérdida del estatuto de persona del momento de la muerte del individuo.
Antes de comentar acerca de los problemas que plantea la concepción cardio-respiratoria, es oportuno señalar que el retorno a dicha posición “˜conservadora”™ se articula, en el debate bioético actual, con los intereses de quienes promueven el desmantelamiento “˜singeriano”™ de la ética tradicional (1). El hecho de esta coincidencia estratégica real concede al asunto, en dicho contexto, una muy especial significación, y pone de manifiesto la importancia práctica de una racionalidad que supere las contradicciones relacionadas con el tema de la definición y determinación de la muerte.
II. ¿Retornar a una concepción cardio-respiratoria?
El artículo “˜La muerte”™ encefálica y la determinación práctica de la muerte: otra opinion disidente del Dr. Alejandro Serani (8) revela a su autor como un agudo conocedor del tema de la muerte. Demuestra además un esfuerzo por superar un grupo de contradicciones que el mismo plantea. En realidad el trabajo del Dr. Serani refleja un momento de particular interés en torno a los sutiles problemas y contradicciones que se han hecho evidentes en el plano teórico, y bajo las tensiones originadas por la pugna de distintas corrientes en el campo de la bioética. El mismo incita a la reflexión y al diálogo.
En sentido estricto, históricamente, el problema de la muerte encefálica quedo planteado, antes de que el mismo se viera vinculado a la actividad de los trasplantes de órganos, como resultado del desarrollo tecnológico en el area de los cuidados médicos intensivos. Por ejemplo, ya el año 1957, el Papa Pío XII se pronunció importantemente al respecto (9). Sus palabras dieron un notable impulso a la idea de que la “muerte encefálica” significa la disolución de la unidad de la persona y por tanto la muerte.
En su artículo el Dr. Serani, realiza un pertinente análisis crítico acerca del carácter utilitario del enfoque adoptado por el Comité Ad Hoc de la Universidad de Harvard que el año 1968, presidido por el Dr. Henry Beecher, definiera los bien conocidos “criterios de Harvard” para la determinación de la muerte. (10) En particular, lo referente al hecho de que dicho comité no aportara una fundamentación teórica y filosófica sobre la cual fundamentar sus criterios.
El Dr. Serani también hace alusión a los problemas de una formulación centrada en la pérdida de las llamadas “funciones encefálicas superiores,” (11,12) que sólo podría sustentarse sobre la base de una doctrina “neocorticalista” en lo que concierne al substrato anatomo-fisiológico de la conciencia. Tal posición es neurológicamente errónea e implica una disociación entre el estatuto de persona y la condición del ser humano como organismo biológico. Con la aceptación de esta concepción quedaría expedito el camino para la implementación de políticas cuyos objetivos son disponer de la persona de forma utilitaria. Comparto la crítica de que estos planteamientos se fundamentan en posiciones “actualistas” y “funcionalistas” desde el punto de vista filosófico.
Ahora bien, paradójicamente, con la adopción de una posición en apariencia conservadora, es decir con la adopción de una posición centrada en la circulación y la respiración, como propone el artículo, se incurre en el mismo error filosófico que mencionaba en el párrafo anterior. En síntesis, dicha posición conduce igualmente a la disociación entre la condición del individuo como persona humana y su condición como organismo ó entidad biológica.
De forma un tanto irónica, existe una corriente en norteamerica que al tiempo que despliega su crítica del concepto oficialmente aceptado e invoca el trasfondo utilitario que dió impulso a la formalización médica y legal del mismo, persigue sin embargo, de forma más o menos abierta, objetivos no sólo utilitarios sino también claramente ilegítimos. (3) Se observa un movimiento, desde distintos frentes, dirigido a desligar la determinación de la muerte de la actividad trasplantológica. Se proponen además distintas formas de “homicidio justificado.” ¿Cual es la lógica que se persigue hacer valer? Si se acepta que los individuos diagnosticados como fallecidos según los criterios actuales, y en los cuales se realiza la obtención de órganos para trasplantes, en realidad no están muertos, quedaría así eliminada la regla “del donante muerto.” Una vez eliminada dicha regla sería inevitable impedir que se llegue a disponer de los pacientes en estado terminal, en “estados vegetativos,”de los anencefálicos, de los dementes, sobre la base de posiciones filosóficas materialistas y reduccionistas. Si una determinada forma de dar muerte, “justified killing,” quedara aceptada, se despejaría el camino para las demás. En otras palabras, la concepción de la muerte aceptada en la mayoría de los paises, significa un obstáculo para quienes preconizan el derrumbe de la ética tradicional.
Implicaciones conceptuales más importantes de una formulación cardio-respiratoria:
Se subvierte el estatuto antropológico concerniente a la unidad de la persona
El concepto de la interpenetración y unidad (espiritu) mente-cuerpo es una noción clásica del pensamiento judeo-cristiano. Por otra parte, la intrínseca unidad del ser humano se da en el plano biológico y no sólo en sentido metafísico. Se trata en el contexto que nos ocupa, de una consideración cualitativa: cuando y sólo cuando estan presentes juntamente, en un individuo en particular, la capacidad del organismo para integrar sus funciones biológicas y la capacidad para las funciones mentales. El término “capacidad” se refiere al substrato biológico, independientemente de su mayor o menor grado de expresión en un momento determinado. En los casos de “muerte encefálica” dicha capacidad se ha perdido total y permanentemente, lo cual puede considerarse como indicativo de la desintegración del individuo. Este constituye un principio filosófico que debe ser aplicado con precisión en el plano biológico. Invocarlo en los casos de “muerte neocortical” es erróneo, en tanto que adoptar una concepción cardio-respiratoria implica desestimarlo. Este es en mi opinión el error filosófico y teológico fundamental de esta última posición. Se desestima, en el plano biológico, la intrínseca y radical unidad de los seres humanos. Esta posición separa la interrogante acerca de cuando ocurre la desintegración del individuo, y el abandono de su condición de persona, en relación con la interrogante acerca de cuando ocurre la muerte del organismo.
Según argumentaré más adelante, el artículo del Dr. Serani (8) presenta una posición donde entra en contradición el principio filosófico invocado con el propuesto basamento de dicho principio, por ejemplo, cuando plantea: “la naturaleza humana realiza en todo individuo, y en lo más profundo y necesario de ella misma, una radical y fundamental unidad, que aspira a desplegarse y manifestarse ” No es posible definir la muerte desde la posición cardio-respiratoria sin ya sea “˜biologizarla”™ o, en el extremo opuesto, desarraigarla metafísicamente de su carácter de fenómeno unitario. Otra afirmación contradictoria es la siguiente: “desde el punto de vista ético, parece estar bastante claro que si el paciente en coma irreversible está muerto, y puede por lo tanto ser homologado conceptualmente ““si bien no fisiológicamente””a un cadáver, la extracción de órganos es en principio legítima “
Sólo una adecuada formulación encefalocéntrica de la muerte puede captar con precisión lo anteriormente invocado como principio antropológico y filosófico, por demás, implícito en la concepción tradicional de la muerte.
Se hace imposible la consideración de la muerte como un evento o transición para pasar a considerarla como un proceso
La muerte se entiende mejor como un evento o transición que como un proceso (13). Existen razones teológicas, filosóficas, legales, culturales y biológicas que fundamentan esta afirmación. La consideración de la muerte como evento es teológicamente axiomática. Esta se entiende más adecuadamente como el evento o transición que separa dos procesos: el proceso de morir del proceso de desintegración. (14) Esta noción se ajusta adecuadamente a la tradición. La concepción cardio-respiratoria conduce inevitablemente a la definición de la muerte como proceso lo cual tiene múltiples implicaciones desfavorables, de nuevo: teológicas, filosóficas, legales y culturales. El estado de una persona como entidad viva es discontinuo en relación con el cese de su existencia como tal, esta implícita una noción cualitativa. Todo organismo debe estar vivo o muerto, pero ninguno puede estar vivo y muerto al mismo tiempo, o ni vivo ni muerto. Existe una transición cualitativa. Cuando se habla de “vivo” y “muerto” en relación con la entidad que es el individuo humano se trata de estados discontínuos, que no se superponen. (15) Sin embargo, no existe un principio racional lógico que permita formalizar la comprensión de la muerte como evento a partir de una concepción estrictamente cardio-respiratoria. De manera que si se llega a aceptar una definición de la muerte como proceso, se difuminarían las fronteras entre la vida y la muerte y la determinación de esta última pasaría a ser un problema sin un fundamento biológico preciso, y en consecuencia se podría decidir a partir de la conveniencia social de una u otra definición. Quedaría así preparado el escenario para acoger las distintas manifestaciones del relativismo cultural en relación con los múltiples problemas vinculados a la determinación de la muerte y al estatuto del individuo humano como persona.
III. La concepción cardio-respiratoria no ha sido formalizada de manera satisfactoria
Ninguna de los proponentes de la concepción cardio-respiratoria a formalizado dicha posición de manera satisfactoria, y no considero que esto sea posible, si se desea hacer justicia a los principios que mencionaba anteriormente.
Por razones de espacio me limitaré a ilustrar este punto con el siguiente ejemplo. El Dr. D. Alan Shewmon ha argumentado recientemente en torno a la invalidez del concepto de “integración somática del organismo” como racionalidad para una formulación de la muerte.(4) En base a lo anterior el mismo propone retornar a la concepción cardio-respiratoria. Shewmon reconoce haber luchado durante considerable tiempo con el problema siguiente: la decapitación con preservación de la extremidad cefálica viva. El mismo expresa una anomalía inherente a la definición cardio-circulatoria. Dicha situación presenta un legítimo problema en el marco de un experimento imaginario (sobre la factibilidad técnica de este experimento ver cit. 16, el artículo de White RJ, et al.). Digamos, si la cabeza viva de un determinado individuo, mantenida mediante circulación mecánica extracorpórea, permitiría afirmar categóricamente que la persona esta viva, ¿cuál sería la condición del cuerpo decapitado y bajo el apoyo de cuidados intensivos? (recuerdese que la “muerte encefálica” es el equivalente de una “decapitación” fisiopatológica).
Shewmon (4) analiza tres posibilidades para decidir el estatuto del “cuerpo” decapitado, y considera que el mismo se clasificaría, necesariamente, en alguna de las siguientes variantes: (1) como un organismo viviente de la especie Homo sapiens pero no una persona humana (si estuviera presente una dimension espiritual, comenta Shewmon, sería también persona); (2) como una nueva persona (severamente incapacitada y de muy corta vida), traida a la existencia de una manera muy peculiar: a traves de reproducción humana asexuada, más la creación ex nihilo de una nueva alma espiritual por Dios; (3) una porción del cuerpo decapitado, ahora dividido en dos partes aunque informado por la misma y única alma. Shewmon considera la última alternativa como inaceptable, y plantea que no es posible distinguir empíricamente de entre las otras posibilidades cual refleja la realidad.
De acuerdo con la concepción cardio-respiratoria, existirían dos muertes: la de la persona (representada en la extremidad cefálica) y la del organismo. Se aplica un criterio inconsistente: la extremidad cefálica se consideraría esencial y crítica en caso de muerte del “organismo” y preservación de la misma; por otra parte no se aplicaría el mismo criterio cuando la muerte de dicha porción es precedente (“muerte encefálica”). Shewmon (4) plantea que la situación no ocurre en el contexto médico real y por tanto es irrelevante. Sin embargo, tratándose de un planteamiento legítimo, incluso en el horizonte de lo tecnológicamente factible ¿por qué no considerar que dicha situación manifiesta una anomalía insalvable para la posición cardio-respiratoria?
IV. ¿En qué fundamentación racional encuentra su mejor sustento una formulación encefalocéntrica de la muerte?
Al revisar la literatura sobre la muerte se observa que las distintas concepciones han sido criticadas debido a ciertas inconsistencias. Estos problemas obedecen, en general, a alguna de las siguientes categorías:
La racionalidad que les sustenta es inadecuada
La fundamentación anatomo-fisiológica es imprecisa
Existen inconsistencias entre los distintos niveles de análisis (definición-criterios-pruebas)
Una formulación de la muerte consiste en un concepto o definición de lo que significa morir; un criterio conceptual que brinda las bases anatómicas y fisiológicas para sustentar la definición; unos criterios operativos para determinar si el criterio conceptual se ha cumplido; y eventualmente, pruebas médicas específicas para demostrar si los criterios operativos están, sin dudas, presentes. (11,13,14) Las pruebas y los criterios específicos deberán corresponder a una definición precisa.
Comparto la siguiente opinión expresada por Youngner y Barttlet (12) en un artículo publicado a principios de la pasada decada: “La muerte es la pérdida de solamente aquellas funciones que en principio no pueden ser reemplazadas. Toda función vital necesaria y suficiente para establecer la vida, y cuya ausencia es necesaria y suficiente para constituir la muerte, tiene que ser espontánea (producida dentro del organismo y con su propia energía) e innata (una parte natural del organismo). Por ende la definición de la muerte deberá abordar aquellas funciones vitales que no pueden ser reemplazadas independientemente de la tecnología existente.” Considero además que la naturaleza de dicha función irremplazable no habia sido captada con suficiente grado de precisión, si bien ha habido notables y válidas aproximaciones, (14,17-19) estas no han dado respuesta a algunas de las aparentes contradicciones e inconsistencias.
Algunos autores plantean que no es posible alcanzar una formulación de la muerte centrada en el encéfalo que sea teóricamente coherente y al mismo tiempo consistente en la interrelaciónde sus distintos niveles ¿Qué problemas teóricos se encuentran detrás de afirmación?
Problemas conceptuales que han dificultado un planteamiento preciso del problema de la definición y determinación de la muerte
En el artículo del Dr. Serani se pone de manifiesto algunos de los aspectos que forman parte del contexto que ha hecho necesario el replanteamiento de cual sea la mejor fundamentación racional para sustentar una concepción de la muerte, así como la forma más precisa de formularla.
Dichos problemas pudieran sintetizarse en los siguientes aspectos fundamentales (7,20,21):
El tratamiento unívoco ó impreciso de niveles jerárquicos diferenciados en el organismo humano.
La inadecuada especificación en cuanto a que función o funciones indican la criticalidad del encéfalo en su relación con “el organismo como totalidad” y con la categoría de persona.
La atribución de todo “contenido” de la conciencia exclusivamente a la neocorteza cerebral.
La desestimación del proceso de encefalización de los mecanismos de la vigilia (incluyendo no sólo la formación reticular ascendente sino también estructuras del sistema límbico) como uno de los componentes fisiológicos de la conciencia en el ser humano, así como su riqueza funcional, y por tanto, su contribución al contenido de la conciencia –y el significado médico y filosófico de este hecho.
La consideración de que la integración y regulación “no cognoscitivas” ó “vegetativas,” en el ser humano, encuentran su centro en el tronco encefálico.
Como consecuencia de (c) y (e), la dicotomización conciencia (neocorteza cerebral)/integración autonómica (tallo cerebral). Por extensión se considera que las funciones biológicas de integración del organismo tienen su “centro” en el tallo cerebral y se desestima la participación fundamental del sistema límbico en tal sentido, el cual es a su vez el contribuyente de uno de los componentes fundamentales de la actividad consciente.
El pasar por alto la integración “como un todo” de dichas funciones, para constituir, en un nivel cualitativamente superior, una función global que pudiera ser mejor entendida como una metafunción definitoria de la criticalidad del encéfalo.
Por último, como resultado de todo lo anterior, el fracaso en reconocer y explicitar cual sea el fundamento biológico de la esencial unidad de la persona humana.
Una racionalidad integradora
En este contexto, sobre la base de conocimientos biomédicos fundamentales es posible delinear un sistema que puede ser descriptivamente denominado como el sistema de la integración mente-cuerpo. (21) El mismo capta la idea de que la generación de la conciencia es inseparable de un conjunto de otras funciones que en su conjunto determinan la capacidad del organismo para funcionar como uni-totalidad. Dicho sistema esencial e irremplazable puede ser descrito con un nivel de resolución necesario y suficiente. El mismo incluye un conjunto de estructuras cerebrales y troncoencefálicas. (20,22)
La destrucción de dicho sistema crítico encefálico determina la pérdida permanente de la capacidad para realizar integradamente las funciones esenciales del encéfalo y del organismo. Sus funciones incluyen la capacidad para: (1) Generar la conciencia; (2) Integrar y regular los sistemas de comunicación del organismo (nervioso, hormonal, inmunológico); (3) Regular, procesar, e integrar el flujo aferente y las respuestas eferentes desde y hacia todo el organismo, respectivamente; (4) Interactuar adaptativa y conductualmente con el medio externo; (5) Integrar y regular los mecanismos que controlan la homeostasis del medio interno; (6) Proporcionar la más íntima interrelación entre los procesos fisiológicos y mentales; (7) La integración “como un todo” de cada una de las funciones precedentes.
¿Es la interrelación entre los procesos que generan estas funciones el origen de un nivel funcional cualitativamente superior que pudiera constituir el concepto más valido para considerar al encéfalo por encima de cualquier otro órgano o sistema de órganos en el organismo? ¿Se encuentran estas diversas funciones encefálicas simplemente integradas a través de su mutua interacción? ó ¿se encuentran las mismas tan esencialmente interrelacionadas e integradas en el encéfalo vivo, donde se enriquecen mutuamente, “como un todo,” de forma que pudieran ser mejor entendida como una metafunción global? ¿constituye el “˜sistema de la integración mente-cuerpo”™ un nivel jerárquico definitorio de la intrínseca unidad del organismo humano?
Considero que la repuesta a estas últimas interrogantes es afirmativa. La interrelación e integración “como un todo” de las funciones de (1) a (6) pudiera ser mejor entendida como una metafunción superior e irreductible a cualquiera de las (sub)funciones específicas del sistema o a la mera suma de las mismas. De lo anterior se deriva la posibilidad de abordar un conjunto de problemas bioéticos fundamentales sobre la base de una racionalidad que capta con mayor precision el basamento biológico más medular para la compresión de la muerte. Esto es igualmente importante para la comprensión de un conjunto de otros problemas afines.
Dicha fundamentación racional caracteriza al encéfalo como el nivel jerárquico más elevado y esencial en el organismo humano. La misma permite formular con mayor claridad los conceptos de la irreemplazabilidad y criticalidad del encéfalo y, consecuentemente, el nivel ontológico pertinente a la definición y determinación de la muerte. La misma explícita el hecho de que el encéfalo es el órgano privilegiado donde ocurre, minuto a minuto, la síntesis funcional del cuerpo humano. Se brinda una adecuada explicación en cuanto a la irrelevancia, en relación con la determinación de la muerte, de ciertas funciones remanentes en niveles inferiores (por ejemplo, a nivel medular) en el organismo “decapitado.” La destrucción del sistema, y por tanto la pérdida permanente de la capacidad para generar su “˜metafunción”™ crítica significa, inherentemente, la pérdida de la cualidad esencial que define al organismo como uni-totalidad.
Conclusión
De la intrínseca complejidad del tema, de sus múltiples sutilezas, deriva lo difícil de la elaboración bioética del problema de la definición y determinación de la muerte, y por tanto la necesidad de fundamentar una concepción determinada con la mayor integralidad posible. Es evidente que el marco que le es propio sobrepasa los límites de cualquier disciplina particular y requiere la aportación de la filosofía, la teología, la antropología, y la bioética junto con las ciencias biomédicas. El lugar de estas últimas en particular es de fundamental importancia. Estas confirman, en mi opinión, el fundamental principio antropológico de la esencial unidad del ser humano. En el contexto del debate actual adquiere gran trascendencia la adopción de una u otra posición, no sólo debido a la intrínseca importancia del tema sino dadas sus implicaciones en relación con el diseño y la implementación de políticas de gran relevancia en el plano social.
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Publicado en CB 40, 4ª 1999,
