Se trata de una tesis doctoral defendida en el año 1990 en la Universidad de Navarra (España), y de la que recogemos el índice, la introducción, y, en archivo adjunto, el texto completo
INDICE
INTRODUCCION
CAPITULO I:
LOS COMITES INSTITUCIONALES DE ETICA: REVISION BIBLIOGRAFICA Y RASGOS DEFINITORIOS
A. ASPECTOS HISTORICOS
1. Los primeros pasos
2. El Comité de Seattle
3. El período intermedio
4. El caso de Karen Quinlan
6. Los años posteriores: la proliferación de los CIE
B. FUNCIONES DE LOS COMITES INSTITUCIONALES DE ETICA
1. Variedad de funciones
2. La “tríada fundamental”
3. Otros cometidos particulares
C. SOBRE EL REGIMEN INTERNO DE LOS COMITES
D. COMPOSICION DE LOS COMITES
1. Principios generales
2. Los médicos en el Comité de Etica
3. Las enfermeras
4. La presencia de otros miembros en el Comité
5. El número de miembros del Comités y su estructura
E. TIPOS DE COMITES DE ETICA
1. En relación con el carácter de las consultas
2. En relación con el carácter de las decisiones
3. En relación con su ámbito de actuación
F. PROBLEMAS QUE SE PLANTEAN ANTE LA CREACION DE UN COMITE ETICO, O EN EL DESARROLLO DE SU ACTUACION
1. Problemas originados en razones subjetivas
2. Problemas originados en razones objetivas
G. ALTERNATIVAS A LOS COMITES DE ETICA
1. Decisión del médico en propia conciencia
2. El equipo clínico convertido en Comité de Etica
3. El consultor de temas éticos
H. RASGOS DEFINITORIOS DE LOS CIE
1. Institucionalidad
2. Exclusividad ética
3. Universalidad
4. Estabilidad
5. Interdisciplinaridad
6. Colegialidad
CAPITULO II
LA ETICA DE LOS COMITES DE ETICA
A. CRITERIOS DE ORDEN ETICO PARA LOS CIE
1. Panorama general
2. Consecuencias de la aplicación de modelos no objetivos a la resolución de problemas éticos
3. Un marco de criterios objetivos
B. LA ETICA DE LOS COMITES DE INVESTIGACION
1. Los dos principios básicos
2. Las líneas maestras de la Etica de la Investigación
3. Los valores éticos fundamentales
CAPITULO III
COMITES HOSPITALARIOS ASIMILABLES A LOS CIE EN ESPAÑA: ESTUDIO ESPECIAL DE LOS COMITES DE ENSAYOS CLINICOS Y DE LOS COMITES DE EVALUACION DEL ABORTO
A. LOS COMITES DE ENSAYOS CLINICOS
1. Creación de los Comités
2. Desarrollo de la legislación
3. Valoración de los Comités de Ensayos Clínicos
B. LOS COMITES DE EVALUACION DEL ABORTO
1. Legislación
2. Valoración éticomédica de los CEA
3. Funcionamiento real de los Comités de Evaluación del Aborto
C. LA COMPATIBILIDAD ENTRE LAS FUNCIONES DE CEC Y CIE
CAPITULO IV:
COMITES INSTITUCIONALES DE ETICA EN ESPAÑA. NACIMIENTO Y DESARROLLO DE CUATRO COMITES PROPUESTA DE UN CIE PILOTO
A. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE BARCELONA
1. Características del Centro
2. Los comienzos del Comité de Etica
3. El Comité actual
4. Perspectiva
B. CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA
1. Características del Centro
2. Los primeros pasos del Comité Deontológico
3. La situación actual
4. Perspectiva
C. CLINICA NUESTRA SEÑORA DE LA CONCEPCION DE MADRID
1. Características del Centro
2. El Comité de Etica
3. Evaluación
D. HOSPITAL DEL RIO HORTEGA DE VALLADOLID
1. Características del Centro
2. La formación del Comité de Etica
3. Visión de conjunto
E. SINTESIS PROSPECTIVA: FORMACION DE UN COMITE INSTITUCIONAL DE ETICA PILOTO
1. CIE en España: ¿Dónde?
2. Propuesta de un Comité piloto: Introducción
3. Tipo de Comité
4. Funciones del Comité
5. Miembros y estructura
6. Régimen interno
CONCLUSIONES
A. Relativas a los CIE en general
B. Relativas a los CEA y a los CEC
C. Relativas a los cuatro CIE existentes en España, y al comité piloto que se propone como modelo
EPILOGO
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
INTRODUCCIÓN
La Medicina es, por su propia naturaleza, un quehacer moral. El médico dirige toda su actividad a tratar seres humanos, y sus decisiones intentan hacerle bien. En su trabajo, el médico no es sólo un experto especializado en reparar las averías causadas por la enfermedad: es también un experto en humanidad, que debe saber cómo respetar la integridad personal del hombre necesitado de su ayuda. Esta es la raíz de la Etica médica.
Para asumir esta responsabilidad y hacer frente a los problemas que se le plantean, a veces cargados de angustiosas disyuntivas, no bastan al médico la simple intuición, ni las buenas intenciones, ni la incondicional adhesión a las costumbres de la Medicina local. Le hace falta el cultivo constante de la sensibilidad y de la argumentación ética, para identificar los problemas y buscarles soluciones racionales.
En ocasiones, el médico se encuentra incapaz o perplejo ante los problemas que no es capaz de resolver por sí solo. Se trata, por ejemplo, de las situaciones planteadas por las nuevas actitudes y exigencias de sus pacientes, las creadas por las constantes innovaciones tecnológicas, o por el creciente costo de la atención médica. No le faltan hoy al médico frecuentes y complejos problemas que ha de afrontar con conocimientos y habilidad en el proceso de decisión ética.
Esos conflictos éticos son más frecuentes en el hospital, donde la fijación de prioridades en la distribución de recursos, las relaciones intercolegiales, las esperanzas y exigencias más elevadas de los enfermos, y hasta el propio papel patógeno del hospital, tienden a dar mucha complejidad a no pocas situaciones.
Para ayudar a la sociedad, al médico y al paciente en esos trances, han surgido los Comités Institucionales de Etica (CIE). Desde su irrupción en la escena clínica, a mediados de los años setenta, los CIE han ido adquiriendo importancia y desarrollo crecientes, mayores seguramente que los de cualquier otra institución en el campo de la Etica profesional.
a) Factores que contribuyen a la formación de los CIE
a.1) Los hechos
Los CIE son un procedimiento para la solución para la solución de los problemas éticos de nuevo planteamiento. Nacieron como resultando de la concurrencia de múltiples factores: unos, que provienen del constante progreso técnico de la Medicina; y otros, que nacen del diferente modo de responder ante los problemas éticos de la práctica médica, de los enfermos, los médicos, las enfermeras, el personal auxiliar, las instituciones sanitarias, y las autoridades públicas.
Los problemas éticos que las nuevas técnicas plantean son muchos. Esos problemas que, además, toman muy diferentes formas, desbordan ampliamente el territorio al que se venía aplicando la Etica médica tradicional. Introducen también nuevos problemas en la investigación y la práctica del médico, por lo que es preciso adaptar los criterios éticos derivados de los principios tradicionales, o recurrir a conceptos y razonamientos nuevos, que no siempre son fácilmente accesibles a todos los profesionales.
El primero de los nuevos campos afectados por la revolución técnica es el comienzo de la vida. Las nuevas técnicas de reproducción asistida, por ejemplo, y las de manipulación genética, plantean cuestiones apenas imaginables hace pocos años: los diversos procederes para la fecundación humana, in vitro e in vivo, la congelación de gametos y embriones, las técnicas de diagnóstico y terapéutica genéticos, que permiten detectar enfermedades hasta en embriones de pocas horas, y otras posibilidades tales como la clonación, o la creación de mosaicos intra e interespecies. Todas estas innovaciones provocan problemas muy difíciles de resolver: requieren sensibilidad ética y mucho estudio para revisar críticamente las diferentes opiniones de los que ya han estudiado el tema.
Los avances en el diagnóstico prenatal, por ejemplo, permiten observar la existencia de malformaciones bioquímica o morfogenéticas desde muy temprano en el curso de la gestación. El hecho de intentar el diagnóstico no tiene, en principio, especial relevancia ética. Sin embargo, si tenemos en cuenta el factor de riesgo de las mismas técnicas diagnósticas, y la noción de que hoy en día la consecuencia casi inevitable del diagnóstico prenatal de una malformación no es curarla, sino eliminarla mediante el aborto, las implicaciones éticas del diagnóstico prenatal sí tienen importancia, y mucha.
Este diagnóstico debería ser el primer paso hacia un tratamiento precoz de esas malformaciones, tal como sucede en algunos laboratorios y departamentos de investigación dedicados a ese campo. Pero no podemos ser ingenuos: el hecho es que, en la mayoría de los centros hospitalarios donde se realiza diagnóstico prenatal, salvo excepciones contadas, el diagnóstico de sospecha de una malformación equivale a la sentencia de muerte para el feto. Un reciente estudio de Rhoads y cols. sobre 2278 casos de diagnóstico prenatal207, por ejemplo, cuyo objetivo era simplemente comparar la seguridad y eficacia del diagnóstico por biopsia de microvellosidades coriales con la amniocentesis, menciona que 147 fetos murieron como consecuencia directa de la aplicación de las técnicas, que mediante ellas se descubrieron 48 malformaciones, y que se provocaron 80 abortos eugenésicos como consecuencia de esos diagnósticos(!).
Pero si el comienzo de la vida humana ha sido entorno fecundo en plantear este tipo de cuestiones, el final de la vida no lo ha sido menos: la fijación de nuevos criterios para el diagnóstico de la muerte cerebral; la posibilidad de mantener artificialmente, a veces durante mucho tiempo, algunas constantes vitales; la aparición en escena de los defensores de un mínimo de “calidad de vida”, arbitrariamente fijado, que tiende a justificar la oferta de una “muerte digna” (término que muchas veces sirve para encubrir la eutanasia a los enfermos graves, terminales, o con taras físicas o psíquicas importantes); la posibilidad de aplicar nuevos tratamientos que, además de su alto precio, pueden prolongar la agonía de enfermos moribundos; y otros más.
Casos como el relato de un Residente anónimo de un hospital anónimo de los Estados Unidos, publicado en el JAMA bajo el título “It’s Over, Debbie”17, el suicidio televisado en Alemania de Ingrid Frank18, o el más reciente escándalo de las “enfermeras de la muerte” en realidad no eran enfermeras, sino auxiliares de clínica del hospital de Lainz, en Viena103, han dado la vuelta al mundo. Las reacciones, contradictorias, que van desde el apoyo moral hasta la repulsa unánime de los organismos profesionales, no han hecho sino poner en guardia a la sociedad sobre la gravedad de los problemas con que se enfrenta la Medicina, cuando es la muerte quien llama a su puerta.
Los grupos partidarios de una “muerte digna” han llegado a conseguir, en Holanda, hacer de la eutanasia una norma. La perspectiva futura ha sido denunciada así por Fenigsen: “De hecho, (…) nos viene una generación de profesionales que aprenden que el médico puede tratar a un paciente, o a veces matarlo. (…) Cada sociedad ha aprendido a coexistir con algunas decenas de criminales. Pero ninguna sociedad sabe cómo vivir con un ejército de asesinos benevolentes u ocasionales, que se cuentan por millares”83.
El artículo suscitó en Holanda una reacción desorbitada de muchos médicos para acallar la voz disidente, en una de las mayores polémicas que dentro de la profesión ha tenido la Medicina en los últimos años. El Hastings Center Report, la revista que había publicado el artículo anterior, hubo de publicar, meses después, cartas de réplica firmadas por muchos de los “grandes” de la Medicina oficial holandesa1,24,30,147,231, a la que se adjuntaba la carta de contrarréplica del autor84, y se anunciaba que la revista no publicaría más escritos sobre el tema. La polémica se refiere a Holanda, pero puede ser un avance de lo que puede suceder algún día en otros lugares, en cualquier sociedad en la que los médicos acepten la eutanasia como una posibilidad más.
Además, otros terrenos como el de los trasplantes, son escenario habitual de discusiones cuyo fondo es más ético que médico. Y así, estamos discutiendo la ampliación del campo a otros órganos diferentes de los tradicionales hígado, pulmón, médula ósea, la posibilidad de obtener donantes vivos de órganos pares y del trasplante parcial de hígado inter vivos, o el trasplante de células nerviosas de origen fetal a los centros nerviosos. Además, el comercialismo que en algunos lugares tiende a inundar este campo, ha puesto en el candelero problemas como la compraventa de órganos, o la erección de compañías comerciales que negocian con órganos para trasplantes.
Existen, por tanto, algunas áreas de la Medicina donde las cuestiones y dilemas éticos surgen con más frecuencia: principio y fin de la vida, Ginecología, sexualidad, Genética, Neurología y Psiquiatría, trasplantes, Pediatría, Oncología, Geriatría… Areas y especialidades en las que, curiosamente, la intervención sobre lo biológico del hombre también afecta a su dignidad.
Si a esto unimos los problemas permanentes de la Etica Médica, como son el debate en torno a la legalización del aborto “terapéutico”, los innumerables pequeños problemas éticos que la práctica diaria lleva consigo corrección en el trato con los pacientes, oferta de servicios médicos dignos, secreto médico; y los inconvenientes derivados de la masificación de los hospitales como la deshumanización de la Medicina, o la mayor agresividad recíproca de médicos y enfermos, que en algunos países ha tomado la forma de la denuncia judicial sistemática de todo acto, aun remotamente sospechoso, de malapráctica, no es difícil darse cuenta que son muchos, y de nada fácil solución, los conflictos que hoy perturban la tarea del médico.
Junto a los derivados de la técnica, están los conflictos derivados de la diversidad de respuestas que unos y otros han ido dando a esos problemas, algunos ya mencionados antes. Otros vienen del campo jurídico: la legislación tremendamente obstructiva, que en algunos países amenaza con dar al traste con la Medicina privada; o la Medicina defensiva que nace de los litigios por malapráctica. Otros son de naturaleza económica, como la visión de la Medicina como un bien de consumo, no como un servicio; o el racionamiento y control del gasto médico, que lleva a crear bolsas de minorías desatendidas (pobres, ancianos) en medio de una sociedad médicamente opulenta.
El modo de enfrentarse con estos problemas y de tratar de resolverlos, ha tomado diferentes direcciones, según las costumbres y las áreas geográficas. En unas, toman la iniciativa las asociaciones de enfermosconsumidores, que procuran imponer sus cartas de derechos de los enfermos; en otras, en fin, son los médicos quienes con sus comisiones tratan de orientar a los profesionales en la difícil travesía de la práctica médica.
Como una respuesta peculiar de los hospitales, nacieron los Comités de Etica. Está por hacer todavía la prehistoria ideológica de los CIE, pero son varias las corrientes que confluyen en su creación.
a.2) Las ideas
Hay, por ejemplo, especialmente entre los gobernantes, una corriente ideológica autonomista e intrusiva, que considera que el médico no es quién para resolver los conflictos morales de los demás. Y otra corriente, dentro de la profesión, que tiende a enajenarle de su capacidad de decisión: consideran que el médico, perplejo ante los dilemas éticos, falto de criterios morales universalmente válidos, siente, no sólo la necesidad de consultar a “alguien que sepa”, sino que desea que otros decidan por él.
Es lógico que esos comités hayan sido bien acogidos en muchos hospitales, en especial entre los médicos que prefieren que la responsabilidad quede repartida entre varios, ya sea por su falta de confianza o de capacidad para tomar decisiones en materia moral, ya sea por obtener la visión más amplia de un problema que puede dar un grupo deliberativo, o para protegerse contra el legalismo invasivo que en algunos países rodea el ejercicio profesional, o en reconocimiento de la capacidad analítica de los estudiosos de la Etica Médica. Todos estos factores han contribuido, durante los dos últimos decenios, a dar forma y aceptabilidad a lo que ahora son los CIE.
Han sido, pues, muchos los vectores que han convergido en la formación de los CIE. En un esfuerzo de simplificación, pueden quedar reducidos a tres:
En primer lugar, el desarrollo tecnológico que se extiende a áreas muy diversas de la Medicina, y que ofrece a médicos y pacientes la oportunidad de escoger entre distintas posibilidades. Y, como consecuencia de ello, la libertad de elección ha accedido al primer plano de la relación entre médicos y pacientes.
En segundo lugar, la gran complejidad de algunos de los nuevos problemas éticos, que provoca en muchos médicos la desconfianza en sus propios criterios, adquiridos con la práctica y los años, más que con el estudio sistemático de estos problemas.
Y, en tercer lugar, la aparición de expertos en temas éticomédicos. Se ofrece así al médico, no sólo la oportunidad de consultarles los problemas, sino de transferirles la responsabilidad de decidir en esas cuestiones; y, con ello, eludir la propia, o simplemente repartirla, diluirla.
Todos estos factores han facilitado la aparición, en el campo de la Medicina, de grupos más o menos numerosos de personas médicos, enfermeras, y también sacerdotes, juristas, o gente común, a los que se encomienda la tarea de dar solución a los interrogantes éticos que plantea hoy el ejercicio profesional. Esos grupos han cristalizado en las diferentes variantes de Comités de Etica.
b) Oportunidad del estudio
Inicialmente, quizás, como fruto del mimetismo con los Estados Unidos, pero sin perder de vista que los factores precedentes son generales, y no propios de una localización geográfica concreta, los Comités de Etica de todo género han proliferado en muchos de los países desarrollados. En otros, sin embargo, los CIE no han logrado ni aprecio ni arraigo: tal es el caso de España. No se ha publicado hasta el momento ningún estudio extenso sobre el desarrollo y posibilidades de los CIE en nuestro país.
El presente trabajo quiere llenar ese hueco. Estudiará el origen y desarrollo de los Comités Eticos de Hospital, recogerá las experiencias de los primeros pasos de estos comités en España, y planteará una serie de presupuestos prácticos adaptados a la situación española.
c) Delimitación del campo de trabajo
Antes de entrar en materia, parece conveniente delimitar algo el campo de estudio, partiendo de una definición del concepto de CIE que sirva para trazar sus rasgos fundamentales, y para distinguir los CIE de otros tipos de comités afines, que no son el objeto propio de este trabajo.
¿Qué se entiende por Comité Institucional u Hospitalario de Etica? El concepto ha sido entendido de modos muy diversos; pero la descripción más generalizada nos los presenta como “un grupo multidisciplinar de personas que, dentro de una institución sanitaria, ha sido específicamente establecido para aconsejar a los profesionales sanitarios que deben decidir sobre las cuestiones éticas que se les plantean en el desarrollo de su práctica clínica”200. Con más o menos variantes, esta definición es comunmente admitida por la mayor parte de los autores42,68,81.
Sin embargo, caben muchos tipos de comités dentro de esta definición. Así, pueden incluirse en ella tanto los CIE propiamente dichos, como otros comités hospitalarios como los Comités de Ensayos Clínicos, los Comités de Optimización de Cuidados o los Comités de Credenciales, que coinciden parcialmente con la definición. Como todos ellos tuvieron su momento en la historia de los CIE, hablaremos de ellos a su debido tiempo. Pero debo aclarar desde el principio, que no es mi intención en este trabajo estudiarlos en profundidad, sino solamente por cuanto se asimilan a los CIE de competencias éticas más generales.
En sentido estricto, muchas funciones de los Comités de Ensayos Clínicos y de Comités de Investigación quedan fuera de la Etica médica, como son, por ejemplo, la revisión de los aspectos científicos y metodológicos de los protocolos, o el seguimiento de la calidad técnica de los ensayos124,156. Por su parte, los CIE tienen una función más amplia, por cuanto entienden en las cuestiones éticas que se plantean en la práctica clínica, diferentes de la investigación o la experimentación clínica124.
Además, la composición de los CEC, en muchos casos determinada por la ley, suele ser más o menos constante en todos los centros hospitalarios de cada país con la excepción, entre otros, de Escocia234 e Inglaterra94,135, mientras que los CIE tienen una composición muy variada, que depende de muchos factores124,157,171,172. Estos comités poseen, sin embargo, dos puntos comunes con los CIE: el sistema colegiado de decisión, y el propósito de aplicar unas normas éticas a la práctica médica113,124; ese es el motivo por el que me referiré a ellos en distintos puntos de este trabajo.
No poseen la condición de CIE y, por tanto, quedan también fuera del propósito de la Tesis, aquellos comités, creados en diferentes países para ilustrar a la sociedad sobre cuestiones de Bioética.Es el caso, por ejemplo, del Comité Presidencial de los Estados Unidos, o de las Comisiones Nacionales de Etica para la Medicina, o el de las Comisiones Parlamentarias de Expertos para informar en los trabajos preparatorios de las normas legales con implicaciones bioéticas: a éste último apartado pertenecen las comisiones creadas en España52 o Gran Bretaña65, que sirvieron como base de la Ley de Reproducción Asistida141,142.
También se diferencian de los CIE, por último, los Comités Eticos o Deontológicos de las asociaciones de médicos lo que en España serían las Comisiones Deontológicas de los Colegios Oficiales de Médicos, o la Comisión Central de Deontología, o en Francia el Comité Nationale Consultatif de l’Ordre des Médécins, sea cual fuere su ámbito territorial. Su campo de acción es en parte coincidente con el de los CIE, pero no se trata de organismos institucionales, hospitalarios, sino corporativos, y que entienden en todas las modalidades de la práctica profesional. Por eso, aunque también haré alguna referencia a ellos, no entraré de lleno en su estudio.
d) Plan de trabajo
El trabajo se desarrolla en cuatro capítulos. El primero, de revisión bibliográfica, estudia el origen, composición, funciones y desarrollo de los CIE, especialmente en los Estados Unidos, donde esta institución ha alcanzado mayor vigencia y aceptación. Analiza también los problemas de distinto tipo que han surgido en el desarrollo de los CIE, y las posibles alternativas distintas a los CIE que se han propuesto para para solucionar problemas éticos en el ámbito hospitalario. Como punto final de este capítulo, será posible identificar los que parecen ser los rasgos más característicos de los CIE.
El segundo capítulo es también de revisión bibliográfica, y trata específicamente de qué criterios éticos, qué filosofía moral debe guiar la actividad de los CIE. Además de recoger información sobre el panorama actual y los valores que deben inspirar la Etica de los CIE, desarrollaré algo más unos principios básicos de actuación para el caso concreto de la investigación biomédica sobre seres humanos.
En el tercer capítulo haré un estudio de aquellos organismos que, en España, han desarrollado funciones similares en cierto modo a las de los CIE: es el caso de los Comités de Ensayos Clínicos y el de los desaparecidos Comités de Evaluación del Aborto.
Por último, en el cuarto capítulo, se analizan las características de los cuatro comités españoles puestos en marcha hasta el momento, procurando destacar sus características más propias. Como conclusión, determinaré las bases sobre las que, en mi opinión, deben establecerse los CIE en nuestro país, a la luz de las experiencias de esos comités.
