Razones del “no” a la Eutanasia (ACEB)

Definitivamente no hay duda de que el tema de la muerte, es actualmente, motivo de debate no solo a nivel filosófico o médico, sino prácticamente en todas las esferas de la sociedad. Sin embargo, no es posible analizar el tema de la muerte, sin considerar el tema de la vida. …

Definitivamente no hay duda de que el tema de la muerte, es actualmente, motivo de debate no solo a nivel filosófico o médico, sino prácticamente en todas las esferas de la sociedad. Sin embargo, no es posible analizar el tema de la muerte, sin considerar el tema de la vida. Si queremos discutir en qué momento ocurre la muerte, debemos reflexionar también sobre el momento en que inicia la vida. Ambos fenómenos son, en realidad, uno solo, la muerte no tiene sentido si la vida no existiera, y la vida está terrible y definitivamente señalada por la muerte. Una no es sin la otra, al mismo tiempo que una no puede ser al tiempo que la otra; si una es la otra no puede ser. Ambas son principio y fin de sí­ mismas, tanto que por momentos se confunden, se mezclan y terminan por parecer una sola cosa. Vida y muerte son las dos caras de una misma moneda.

Durante 25 siglos de civilización occidental, el tema ha preocupado al hombre de diferente manera y la ha explicado igualmente en múltiples formas. Es imposible, en estos breves renglones para analizar el terna de la muerte cerebral, ocuparnos de todo lo referente al concepto mismo de la muerte en general. Sin embargo, vale la pena analizar algunos aspectos filosóficos, amen de los cientí­ficos para quizás comprender mejor la situación del momento cultural y del conocimiento humano respecto al tema de la muerte, hacia el final del milenio.

Para la filosofí­a cristiana, a diferencia quizás de la manera en que los propios cristianos ven la muerte, ésta se presenta como algo definitivamente innatural, es decir, no natural. Dios, en su plan original, tení­a destinado al hombre para la eternidad y es el pecado original el que sella de manera definitiva al hombre, condenándolo a la muerte. Ni la redención del mismo Cristo la resolvió, es decir, se recuperaron los dones sobrenaturales, pero no los preternaturales. Sin embargo, el hecho de que el mismo Dios comparta con la naturaleza humana la experiencia de la muerte, le confiere a ésta un caracter distinto. A partir del momento de la redención, la muerte ya no es parte de la condenación del pecado original, es parte de un plan divino para conseguir la felicidad eterna. Así­, para los verdaderos cristianos como lo señala Royo Marí­n, la muerte es incluso apetecible, es decir, deseable, sin que esto signifique necrofilia o fatalismo irracional. La muerte no es en realidad el final de un camino, sino el tránsito hacia la verdadera vida. Baste recordar a Pablo cuando afirma ardientemente que desea “morir para estar con Cristo, que es mucho inejor”(Filip 1,23), o aquellos versos de Teresa de Avila cuando repite una y otra vez “Muero porque no muero”.

El hombre es un ser complejo, parte biológico y parte humano, cuerpo y espí­ritu. Como decí­a al inicio, es imposible separar el tema de la muerte del tema de la vida, particularmente el tema del inicio de la vida. Por mucho tiempo, obviamente por la situación del conocimiento cientí­fico, antiguamente se consideró que el inicio de la vida biológica y el inicio de la vida humana ocurrí­a de manera distinta y en diferente momento. Así­, por ejemplo en los frescos de Miguel Angel en la Capilla Sixtí­na, se aprecia un momento en que el hombre está presente, ya existe y está perfectamente configurado, pero el espí­ritu aun no lo vivifica. Este momento, el de la animación, ocurre cuando el Padre flota hacia él y con su dedo le comunica su espí­ritu, que le hará a su misma imagen viviente. Hasta ese momento Adán no es plenamente hombre, es solo un candidato a hombre.

Este simbolismo provení­a de la creencia de que el embrión recibe el espí­ritu, es decir, se vuelve humano, un tiempo después del momento de la concepción. Más aun, de acuerdo con la escolástica, siguiendo incluso a Aristóteles y en el fondo con un razonamiento terriblemente machista, se suponí­a que el embrión masculino se humanizaba a los 40 dí­as y el femenino a los 80. Esto evidentemente es una interpretación cultural y religiosa, propia del pensamiento antiguo y medieval y definitivamente carente de un planteamiento cientí­fico, aun incluso filosófico, desde el punto de vista moderno. Pero de cual quier forma reflejaban la preocupación sobre las dos realidades del ser hombre, el bios y el humanum.

La historia humana está llena de hitos, de parteaguas, de momentos que definen un antes y un después, y uno de esos momentos ocurrió después de que se hizo realidad el trasplante cardí­aco, cuando surgen los denominados criterios de Harvard en el año 1969 y se cambia el sitio biológico de la muerte: ya no se muere al detenerse el corazón, sino al dejar de “funcionar” el cerebro. Y quiero recalcar la palabra funcionar porque tiene otro significado especial que analizaremos más adelante. Clásicamente se declaraba el momento de la muerte por la cesación de las funciones de respirar y palpitar. Actualmente declarar la muerte es mucho más complejo que antes. Hoy es posible realmente separar el bios y el humanum del momento de la muerte. Efectivamente, es posible mantener un cuerpo vivo, sin función humana, sin autoconciencia y sin función de relación. Las funciones orgánicas pueden persistir, estructuralmente siguen conservadas, pero no existe ya más actividad espirituaal.

Desde tiempos de Platón, la muerte ha sido definida como la separación del alma del cuerpo, esto es, la separación del organismo de ese principio vital inmanente que constituye la fuente y el sostén dinámico de todas las operaciones vitales. Efectivamente esto es una definición metafí­sica que evidencia la realidad del fenómeno. Sin embargo, si se considera a la muerte como sinónimo de muerte cerebral, pareciera ser que existen también dos fenómenos aní­micos, el biológico, que permanece después de la muerte cerebral y el espiritual, que termina con esta última. Si efectivamente existen dos animaciones, si la vida humana es en realidad la conjunción de dos realidades, ¿Debemos aceptar la posibilidad de una existencia espiritual independiente de la biológica, de la misma manera que evidentemente aceptamos que es posible tener una vida biológica sin la espiritual?

No debemos olvidar el hecho de que estamos viviendo un momento particular de la historia, un punto determinado en la evolución del conocimiento y la cultura. Por tanto, me pregunto ¿Es definitivo el hecho de la muerte cerebral? ¿Es asunto terminado respecto al concepto de muerte? 0 no estaremos viviendo solo una etapa, para después darnos cuenta de que los criterios actuales para declarar la muerte cerebral no son confiables o incluso están equivocados.

Debo señalar que el criterio (le muerte cardiorrespiratoria sigue siendo vigente. En realidad son pocos los pacientes que puedan llegar a requerir pruebas de muerte cerebral. La mayorí­a de las veces, sobre todo en casos agudos o en padecimientos crónicos que reúnen criterios de no reanimación, se declara en momento de la muerte cuando cesan las funciones cardí­aca y respiratoria.

En la actualidad, hay quienes consideran que el criterio de muerte cerebral debe ser abandonado, comprendida como muerte cerebral total, es decir, la cesación irreversible de las funciones desde la corteza hasta el tallo cerebral, y debe ser sustituido por el de muerte cardiorrespiratoria clásica o por el muy progresista de muerte neocortical.

Debemos reconocer que no podemos hoy estar completamente seguros de la validez del criterio de muerte cerebral total, si bien existen argumentos biológicos y filosóficos para apoyarlo sin embargo ¿Será posible que exista un sitio particular donde resida la vida humana? Para algunos, entre ellos Robert Vitch, exdirector del Kennedy Institue of Ethics de la Universidad de Georgetown, la decorticación es sinónimo de muerte, porque es en la corteza y particularmente en la neocorteza donde se encuentran las funciones “humanas”. En este sentido la decorticación es suficiente criterio de muerte y por tanto, los anencefálicos y quienes cursen con estado vegetativo persistente, no están vivos o por lo menos no tienen vida humana, entonces pueden considerarse como cadáveres y utilizar sus órganos para trasplante como si realmente estuvieran muertos.

Por otro lado, un aspecto más que debemos tomar en consideración es que si bien la muerte es un fenómeno de facto, es decir, puntual en el tiempo, la realidad es que la muerte sobreviene siempre después de un proceso, es decir de morirse in fieri. Para algunos, este morir se inicia desde el momento mismo de la concepción, para otros desde el inicio del proceso de envejecimiento o bien desde el inicio de una enfermedad terminal. El problema siempre está en definir el momento en que se deja de morir, la vida termina y se da paso al fenómeno particularí­simo de la muerte. Es decir, el momento en que el cuerpo se desanima y se convierte en un cadáver, perdiendo así­ su carácter de persona y conservando solo su valor, imborrable, de que algún dí­a fue verdaderamente persona.

Quizás para muchos lo importante no es encontrar ese momento de desanimación. De hecho, actualmente no podemos definirlo todaví­a. Nos hemos seguramente acercado, pero los criterios de muerte en realidad no son otra cosa sino pruebas que nos encontramos frente a un cadáver, es decir, de que el momento de la muerte ya ocurrió.

Debo insistir en que considerar la muerte cerebral como sinónimo de muerte, muy probablemente se trate de un hecho propio del tiempo que nos ha tocado vivir. El fenómeno de la muerte significa para el individuo como tal, su desaparición total, definitiva e irreversible, es decir, dejar de funcionar como un todo, como individuo y como persona, sin embargo, la vida del hombre no solo es su manifestación externa, ni siquiera su propia autoconciencia. En otras palabras, la vida no se identifica con la acción, ésta es solo una manifestación pero no es la vida misma. Por tanto, el criterio de muerte por decorticación puede reputarse en el sentido de que es una definición puramente antropológica, que solo pretende utilizar como criterio el que el individuo deje de manifestarse como persona (de hecho esta crí­tica puede aplicarse también al concepto de muerte cerebral total). Pero, repito, la vida de un individuo es la vida de todo el organismo, es cierto, alguien puede vivir sin algún miembro o sin algún órgano, pero podrí­amos afirmar, si aceptamos que la vida está en el cerebro que ¿Alguien puede vivir sin ninguna otra parte de su cuerpo, solo con conservar vivo el cerebro? Definitivamente no, porque el cerebro necesita de las otras partes para manifestarse, no solo orgánicamente sino “humanamente”. En otras palabras, la vida de un organismo individual, en nuestro caso el de una persona, significa una actividad que proviene del interior del mismo organismo y está ordenada por y para el organismo como totalidad. Además, la muerte no significa la demolición de todas las partes que lo conforman, sino la suspensión irreversible de ese dinamismo interno y por tanto, espontáneo, que se generaba y ordenaba por y para el organismo entero.

De acuerdo, tenemos que aceptar algún parámetro, una referencia para definir el momento en que sobreviene la muerte. Hoy por hoy, la muerte cerebral es el criterio más ampliamente aceptado, y desde mucbos puntos de vista (cientí­ficos, antropológicos, filosóficos, etc.) posiblemente el más cercano a la realidad. Pero, no debemos perder de vista esta perspectiva evolutiva del conocimiento y la cultura. Por siglos se aceptó que el momento de la muerte ocurrí­a al parar la función cardí­aca, hoy sabemos que no es así­. Yo estoy seguro que en el futuro tendremos mejores formas de determinar el momento preciso de la muerte. El juicio moral sobre la forma en que en la actualidad determinamos el momento de la muerte, por tanto, tampoco debe perder esta perspectiva, debe comprender el momento histórico que se vive. Estoy convencido que los futuros bioeticistas quizás enjuicien nuestra civilización actual severa pero comprensiblemente,

¿Por qué me parece importante insistir en que necesitamos acercamos cada vez más al conocimiento del momento preciso en que ocurre la muerte, es decir, la desanimación del cuerpo? Porque hoy tenemos un recurso médico de inconmensurable valor. La donación de nuestros órganos después de la muerte. Si logramos conservar esa parte de vida necesaria para que un órgano pueda conservarse después de sobrevenir la muerte del individuo, este órgano puede ser utilizado para brindarle mejores condiciones de vida o incluso la salud a otro individuo. Es más, de un cadáver pueden beneficiarse muchos receptores si es posible trasplantar ambos riñones, corazón, pulmones, hí­gado, páncreas, intestino, etc.

Parece fácil decirlo, pero es posible dar vida después de la vida, seguir de alguna manera, misteriosa, vivos después de nuestra propia muerte. Seguir ayudando a otros incluso cuando no puedo “personalmente” hacerlo. Definitivamente es necesario precisar cada vez más el momento de la muerte, el momento de la desanimación. Es fundamental, porque no podemos pasar por alto los derechos de un paciente para beneficiar a otro, aun en casos como el estado vegetativo persistente, donde el paciente está inconsciente, pero respira y controla muchas otras funciones, o el estado de coma profundo, cuando el paciente requiere de ayuda respiratoria, pero es capaz de conservar otras funciones. En estos casos, no podemos afirmar que estamos ante un cadáver; se trata de una persona que cursa con una situación particular. Aceptar la suspensión de cuidados en estos casos pudiera argumentarse desde el punto de vista jurí­dico porque no es posible curarlo, o desde el punto de vista antropológico porque la calidad de vida ha sido gravemente afectada. Sin embargo, ambos enfoques, aunque en parte verdaderos, son extremadamente utilitaristas y olvidan tomar en cuenta la otra cara de la moneda, los argumentos principialistas o deontológicos. Debemos en estos casos buscar consensos que nos permitan no pasar por encima de los derechos de nuestros pacientes, pero que tampoco signifiquen prolongar irracional y encarnizadamente una vida que no podrá recuperarse nunca.

Por otro lado, si bien nuevamente parece un enfoque muy utilitarista, pero definitivamente una realidad que cada vez presiona más a la sociedad, está el problema de la distribución de recursos en toclo el mundo escasos. El Comité Harvard en los Estados Unidos afirma que el diagnóstico de muerte cerebral ha impactado poco para ayudar a resolver este problema de recursos escasos. Hay que recordar que además se gasta para poder hacer el diagnóstico de muerte cerebral. Si hay dificultades para ofrecer recursos a pacientes que pudieran tener muerte cerebral, mucho más para quienes tienen padecimientos neurológicos de larga evolución, como podrí­a ser el estado vegetativo persistente o individuos con estados demenciales graves.

Creo pertinente señalar en este momento que a pesar de todos los beneficios que significa la donación de órganos y de que estoy convencido de ello, creo también que el concepto de muerte cerebral nunca se hubiera planteado si no fuera una realidad el trasplante. Esta situación ha originado que muchos crí­ticos del concepto de muerte cerebral afirmen que es eminentemente utilitarista, y posiblemente sea cierto. Sin embargo, se puede responder a esta opinión con dos comentarios. En primer lugar, el uso de un argumento utilitarista no es inmoral de suyo, es decir, frecuentemente oí­mos crí­ticas para quien hace uso de este tipo de argumentos, sin embargo, prácticamente todos los utilizamos en nuestra práctica médica cotidiana (relaciones costo-beneficio, costo-efectividad, etc.) y nadie podrí­a acusar de inmorales estos planteamientos siempre y cuando estén correctamente utilizados. Además, en segundo lugar, como se señaló anteriormente, necesitarnos hoy de un parámetro, que puede tener limitaciones e incluso equivocaciones. Pero el conocimiento humano no da para más en este momento. Las futuras generaciones no podrán acusarnos de inmorales, como de hecho no lo hacemos hoy con las anteriores porque no tení­an los conocimientos actuales, y hay que ver cuantos errores se cometieron por prácticas médicas inadecuadas.

Existen muchos intentos actualmente por encontrar una reconciliación entre las diversas posturas existentes, así­ recientemente ha surgido un nuevo protocolo para obtener órganos de donador “cadáver” en la Universidad de Pittsburgh, bajo el criterio de muerte cardí­aca, en pacientes crí­ticamente enfermos en quienes se tiene contemplada la posibilidad de donación. Para ello se propone retirar los apoyos vitales por las mismas condiciones terminales del paciente y la utilidad de ese apoyo, aun sin tener demostrada la muerte cerebral total. Para ello se solicita el consentimiento de los familiares o bien si lo hubo, el del propio paciente. í‰ste es trasladado a la sala de operaciones, donde se colocan monitores y el paciente se lava y viste para cirugí­a. Se retira entonces el apoyo vital y se espera el momento de paro cardí­aco, entonces se da un plazo de dos minutos para declarar que la muerte ha ocurrido. En ese momento entra el equipo de trasplante y realiza la extracción inmediatamente.

Este nuevo enfoque ha ocasionado un amplio debate particularmente en el marco de la forma tradicional de obtener órganos de cadáver. Uno podrí­a preguntarse: ¿Por qué razón se dan prisa en la extracción y no colocan al paciente en un ventilador y nuevamente reinstalan la función cardí­aca obteniendo tranquilamente y sin isquemia los órganos para trasplante? La respuesta es sencilla. Si el paciente no tení­a muerte cerebral, dos minutos de paro cardí­aco no son suficientes para garantizar que se establezca, por tanto, si se reanima, es posible que el paciente pueda recuperar el estado de conciencia o por lo menos cierto grado de él, durante el proceso de extracción.

Un intento semejante habí­a ocurrido anteriormente con los trasplantes de anencefálicos en Loma Linda, California. Sin embargo, si bien se abandonó este protocolo, la razón fue que “no habí­a un marco legal actualmente que lo permitiera”, y no las razones cientí­ficas o filosóficas, es más, como señalaba anteriormente, hay quienes actualmente desde un enfoque precisamente cientí­fico y filosófico pretenden demostrar la validez de tales procedimientos en este tipo de pacientes

El problema con estos protocolos no es el motivo, ya que es fácil apreciar que existe una intención claramente positiva de beneficiar a otros pacientes con el trasplante. Nadie duda de que estos grupos de médicos, están haciendo un esfuerzo por resolver una brecha cada vez más amplia entre la oferta de órganos y la enorme lista de pacientes en espera de uno. El problema, está más bien en el método y la justificación de los protocolos. Se trata en ocasiones de manipular tanto el proceso, como la definición de la muerte.

En cuanto a la justificación, debo recalcar en que resulta fundamental la necesidad de anteponer la obligación de evitar daños al posible donador, por encima de todo el beneficio que pueda dar la donación misma. Sin embargo, cabe preguntarse: ¿Qué daño puede haber en pacientes inconscientes y quienes inevitablemente morirán como quienes están en estado vegetativo persistente o en los anencefálicos?

Es claro que esto último no resulta anatema incluso para el público en general, particularmente en aquellas sociedades donde cada vez más se acepta el suicidio asistido o la eutanasia, o bien donde la pena de muerte sigue siendo casi cotidiana. Existe por tanto, una cultura que acepta lo que podrí­amos llamar “muerte justificada” y por tanto podrí­a esto aplicarse precisamente a aquellos pacientes que por sus condiciones, además de estar cercanos a morir, podrí­an beneficiar a otros con su propia muerte,

Es obvio que un enfoque alternativo de la muerte para la procuración de órganos requiere de un cambio sustancial de la legislación actual. Pero es un hecho que dentro del marco legal actual en México, no podemos más que aceptar el criterio de muerte cerebral total.

Recientemente el Dr. Truog propuso que a los pacientes en etapa terminal que previamente habí­an aceptado la donación, así­ como a los anencefálicos cuyos padres den el consentimiento, podrí­an extraérseles sus órganos bajo anestesia general, sin necesidad de esperar el diagnóstico de muerte cerebral. Esto claramente significa una forma de suicidio asistido en el caso de adultos competentes y de eutanasia activa en los anencefálicos, ya que si se extraen óganos únicos como el corazón, la muerte sobrevendrí­a inmediatamente después de la extracción y por tanto, requiere nuevamente de un marco ético y legal que ameritarí­a una amplia discusión.

Ciertamente aceptar estos criterios como los propuestos por la Universidad de Pittsburgh, hacen obsoleto el criterio de muerte cerebral, incluso el de muerte neocortical y equivaldrí­a a volver al concepto clásico de muerte cardiorrespiratoria para los casos de donación de órganos. Nuevamente señalo que hasta ahora este criterio ha desaparecido, y de hecho es indispensable para elaborar el certificado de defunción, sepultar o cremar a un cadáver.

Ciertamente el debate continúa y muy posiblemente nunca termine. Si bien las intenciones no bastan, creo que si está haciendo el máximo esfuerzo cientí­fico y filosófico, y se respetan siempre los derechos de todos los involucrados, la decisión que prevalezca, a pesar de sus limitaciones o errores, podrá aceptarse siempre y cuando no se pierda de vista el carácter siempre cambiante y evolutivo del conocimiento humano. Lo que prevalece es el hombre, su humanidad, su integridad, su responsabilidad, para consigo mismo, para con los demás y entre estos, incluso, para con las futuras generaciones.

l. Royo MA. Nada te turbe, nada te espante. Ed. Palabra-Minos. Madrid, 1982.

2. Truosz RD. Is it time to abandon brain death? Hastings Cent Rep 1997. 27: 29-37

3. Anonymus. An appraisal of the criteria of cerebral death. A summary statement: A collaborative study. JAMA 1977; 237: 982-6

4. Wikler D, Weisbard A.J. Appropriate confusion over “braind death”. JAMA 1989, 261: 2246

5.Veatch R. Death, dying, and the biological revolution. New Haven: Yale University Press, 1989.

6. Carrasco PI. El problema filosófico y epistemológico de la muerte cerebral. Medicina y í‰tica (México) 1995; 6(2): 143-156

Publicado en CB Nº 41, 1º 2000.